医嘱制度医疗保健技术管理制度医疗保健风险管理制度临床医务制度三甲评审.docx

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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：医嘱制度医疗保健技术管理制度医疗保健风险管理制度类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-I-031名称医嘱制度生效日期今年-(H-O1制定单位医务科、护理部修订日期今年-12-21版本第6版-制定目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确定医疗质量和医疗安全。二适用范围全院医护人员三主要内容1医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嗯单C护士不得转抄转录。医嘱内容应准确、清楚，时间精确，层次分明，书写规范，签名完整，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分

2、钟）。2下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。3医师下达医嘱应认真负责，严禁不看患者就下医嘱,医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。4医嘱书写下达具体基本要求参照省病历书写与管理基本规范（2023版）执行。医嘱单上的“执行时间、护士签名”明确为“护士处理医嘱的时间、处理医嘱的护士签名，各科室不得私自解读，拒不执行省病历书写与管理基本规范（2023版）相关规定。5各类医嘱及相关要求5.1 长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。5.1.1 长期医嘱的内容及顺序:专科护理常规及分级护理重点护理（如病危、病重、特

3、殊体位）饮食特别记录（如记出入量、定时测血压等）治疗医嘱等。5.2 临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。5.3 口头医嘱：在抢救等紧急情况下，医师口头发出，即时有效。5.3.1 3.1非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。5.3.2 擅自执行口头医嘱视为违规，一经查实给予相应处理。5.3.3 急危重症患者进行抢救过程中，医师下达口头医嘱后，护士需要复述一遍，得到医师确认后方可执行。5.3.4 护士执行医嘱并保留用过的空瓶，抢救结束经两人核对无误后，方可弃去。5.3.5 医师应当立即据实补记医嘱，不得超过6h,并在相应医嘱项中注明“补记

4、。执行护士确认后方可离开。6常规医嘱一般应在每日上午11时前开出。除新入院或急危重症患者因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院患者，一般在入院1小时内开出，急危重症患者应随时开具。7医嘱不得涂改。需要取消时，应标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。8长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。9更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。10两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。原则上患者住院期间不使用自带药品，若需使用，在开具医嘱前，应签署相关知情同意书。H护

5、士处理医嘱时，如有疑问，应与有关医师核实清楚后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。12护士执行医嘱应及时准确，医嘱核对严格按照医嘱查对制度执行，责任到人，严防差错事故发生。13凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。M通过医院HIS系统下达医嘱时，要有严格授权体制与具体执行时间记录。类别全院制度-医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-032名称医疗保健技术管理制度生效日期今年T)I-OI制定单位医务科、保健科修订日期今年-12-21版本第6版-制定目的进一步规范医疗保健技术临床应用，保障医疗安全。二适用范围全院三主要内容1本制度中的医疗保健技术是指在临床工作

6、中以诊断和治疗疾病为目的而采取的措施，医疗保健技术包括诊断性技术和治疗性技术。2按照相关文件规定，医疗保健技术分类分为：限制类、禁止类、其他类。2.1禁止类医疗保健技术2.1.1定义：是指具有下列情形之一，禁止应用于临床的技术。临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题；该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。2.1.2禁止类技术目录由国家卫生健康委制定发布或者委托专业组织制定发布，并根据情况适时予以调整。2.2限制类医疗保健技术2.2.1定义：禁止类技术目录以外并具有下列情形之一的，作为需要重点加强管理的医疗保健技术，由省级以上卫生行政部门严格管理的医疗保健技术。技术难度大、

7、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；需要消耗稀缺资源的：涉及重大伦理风险的；存在不合理临床应用，需要重点管理的。2.2.2限制类医疗保健技术实施备案管理C我院拟开展限制类技术临床应用的科室，需按新技术、新项目管理制度申报，对符合条件的可以开展临床应用，项目负责人应于开展首例临床应用之日起10个工作日内，向医务科提供以下材料，经审核合格后在15个工作日内向市卫健委备案。限制类医疗保健技术临床应用备案表:我院开展限制类医疗保健技术临床应用自我评估材料（对应有关技术管理规范列明我院具备的条件和评估结果）；我院医疗保健技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料海

8、）技术负责人（限于在我院注册的执业医师）资质证明材料；首例临床应用病例信息。2.2.3省卫生健康委结合全省医疗保健技术临床应用实际情况，在国家限制类技术的基础上适时增补确定部分技术作为省级限制类技术。我院结合国家及省内最新要求及时更新具体目录。2.2.4限制类医疗保健技术的培训标准和考核要求，按照国家卫生健康委、省卫生健康委的统一要求执行。2.3其他类医疗保健技术2.3.1定义：未纳入禁止类医疗保健技术、限制类医疗保健技术的医疗保健技术作为其他类医疗保健技术。是指安全性、有效性确切，医疗机构可以根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展临床应用，并实施自我严格管理的医疗保健技术。2.3.2其他

9、类医疗保健技术目录由医院自行制定并严格进行管理C3开展医疗保健技术应当具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，建立并遵守技术管理规范。4各科室新开展医疗保健技术中新技术新项目，应按新技术、新项目管理制度申报开展。5医疗保健技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。安全性、有效性不确切的医疗保健技术，不得开展临床应用。6医疗保健技术临床应用过程中涉及使用的药品、医疗器械、医用耗材等产品，应符合国家有关部门的管理要求。7各科室开展的限制类医疗保健技术目录、限制类医疗保健技术临床应用情况纳入本院院务公开范围，各科室在适当位置主动向社会公开，接受社会监督。8

10、医务人员开展医疗保健技术前，凡符合下列条件的可以向我院授权管理委员会提出申请：8.1该项医疗保健技术符合相应上级主管行政部门的规划；8.2是上级主管行政部门批准的相应诊疗科目；8.3有在本院注册的、能够胜任该项医疗保健技术临床应用的主要专业技术人员；8.4有与开展该项医疗保健技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；8. 5该项医疗保健技术通过本院医疗质量与安全管理委员会和医学伦理委员会审查；9. 6近3年相关业务无不良记录；10. 有与该项医疗保健技术相关的管理制度和质量保障措施；8. 8卫生行政部门规定的其他条件。9各科室申请医疗保健技术临床应用能力技术审核时，申请科室应当向我院授权管理委员会

11、提交医疗保健技术临床应用可行性研究报告，以PTT模式进行说明，内容包括：9.1医院相应诊疗科目登记情况；9. 2开展该项医疗保健技术的目的、意义和实施方案；9. 3该项医疗保健技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗保健技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；9. 4开展该项医疗保健技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，本科室的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；本院医疗质量与安全管理委员会和医学伦理委员会审查报告；io有下列情形之一的，各科室不得向授权管理委员会提出医疗

12、保健技术临床应用能力技术审核申请：9.1 1申请的医疗保健技术是卫生部废除或者禁止使用的；9.2 2申请的医疗保健技术未列入相应目录的；10. 3卫生行政部门规定的其他情形。U未通过审核的医疗保健技术，不得在12个月内向授权管理委员会申请同一医疗保健技术临床应用能力再审核。12授权管理委员会接到医疗保健技术临床应用能力技术审核申请后，对于符合规定条件的，并自受理之日起30日内，组织相关专业专家按照审核程序和医疗保健技术管理规范，对各临床科室医疗保健技术临床应用能力技术审核，并进行现场表决。13参加医疗保健技术临床应用能力技术审核的人员数量应当为3人以上单数，每位审核人员独立出具书面审核意见并署

13、名。14授权管理委员会根据半数以上审核人员的意见形成技术审核结论。授权管理委员会对审核过程应当做出完整记录并留存备查，审核人员的审核意见与审核结论不同的应当予以注明。授权管理委员会应当确保技术审核工作的科学、客观、公正，并对审核结论负责。15授权管理委员会应当将医疗保健技术临床应用申请材料、审核成员书面审核意见、审核成员信息、审核结论等材料予以永久保存。16根据要求授权管理委员会应当将审核结果报相应的卫生行政部门备案。17由医务科负责医疗保健技术临床应用管理和其他类医疗保健技术临床应用能力技术审核工作，并报授权管理委员会讨论确认。18由医务科负责建立医疗保健技术分级管理制度，建立医疗保健技术档

14、案，对医疗保健技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。19各科室应当自准予开展限制类医疗保健技术之日起2年内，每3个月向医务科报告临床应用情况，每年向授权管理委员会报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。必要时，授权管理委员会可以组织专家进行现场核实。20医疗保健技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗保健技术的临床应用，并向授权管理委员会报告：1. .1该项医疗保健技术被卫生部废除或者禁止使用；2. .2从事该项医疗保健技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；20.

15、 3发生与该项医疗保健技术直接相关的严重不良后果；21. 4该项医疗保健技术存在医疗质量和医疗安全隐患；22. 5该项医疗保健技术存在伦理缺陷；23. 6该项医疗保健技术临床应用效果不确切；24. 7卫生行政部门规定的其他情形。出现第20条第3、4、5、6款情形的，授权管理委员会应当立即组织专家对医疗保健技术临床应用情况进行复核，必要时对医疗保健技术安全性、有效性进行论证。根据复核结果和论证结论，授权管理委员会及时做出继续或者停止临床应用该项医疗保健技术的决定，并对相应的医疗保健技术目录进行调整。21出现下列情形之一的，应当报请授权管理委员会决定是否需要重新进行医疗保健技术临床应用能力技术审核：24.1 与该项医疗保健技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗保健技术临床应用带来不确定后果的；24.2 该项医疗保健技术非关键环节发生改变的；25. 3准予该项医疗保健技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；21.4其他类医疗保健技术中止1年以上拟重新开展的。22医务科应当加强对医疗保健技术临床应用情况的监督管理。23出现下列情形之一的，授权管理委员会应当立即责令其改正；造成严重后