助产毕业设计个案护理-正常分娩产妇的护理.docx
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1、助产专业毕业设计个案护理血方案设计类题目:正常分娩产妇的护理类别:口产品设计类工艺设计类姓名:专业:助它学号:实习医院:XX人民医院大学城空间帐号:临床带教老师:XX老师校内指导老师:XX老师日期:二零一六年制正常分娩产妇的护理一、产妇基本情况住院号科室产科床号26医院XX人民医院姓名XX性别女年龄25岁民族汉职业无婚姻已婚文化程度大学入院时间:XX.1.1719:15记录时间:XX.1.1720:55、间要病情(一)主诉:停经9+月,腹痛2+小时入院。(二)现病史:系第二胎,1MPXX年4月15日,EDCXX年O1月22日。停经50多天自尿妊娠阳性。停经2月有早孕反应,于停经3+月时消失。孕
2、早期无毒物宠物及放射线接触史,无腹痛及阴道流血史。孕期不定时产检,示“胎心,胎位,血压等”均正常,活动后无胸闷,气促及心慌,无夜间阵发性呼吸困难,孕期无头痛,头晕,眼花,皮肤瘙痒等。患者今天18:00开始出现规律下腹胀痛,自觉胎动可,故来我院就诊,以“足月妊娠,临产”收入我科。近日来精神食欲尚可,大小便正常。()既往史:既往体健,无“高血压”,“糖尿病”,“冠心病”病史。无“肝炎”,“结核”等传染病史,预防接种随当地进行,无外伤史,无手术史,无输血史,无食物药物过敏史。(四)个人史:出生于本地,生于原籍,在原籍长大,无外地久居史,无疫区疫水接触史,无毒物放射物接触史,无烟酒等不良嗜好。(五)婚
3、育史:适龄结婚,孕3产1流1引0.配偶及小孩健在.(六)月经史:经量正常,颜色正常,无痛经,经期规律,白带正常。(七)家族史:否认家族性遗传病史,家族中无传染病,健康状况一般。(A)体格检查(生命体征、意识及主要的阳性体征)T36.5度,P102次/分,R20次/分,BP10870mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,苍白,发胡,未见瘀点,瘀斑及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿、下垂及闭合不全,结膜无充血水肿,现膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏,耳廓正常,无畸形,外耳道通
4、畅,无异常分泌物,鼻外形正常无畸形,无鼻翼煽动,口唇红润,鼻唇沟左浅,伸舌居中,口腔粘膜无异常,咽部无充血水肿,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,未见颈静脉怒张肝颈静脉回流阴性,气管居中,甲状腺正常,无肿大,未触及明显震颤,未见包块。胸廓对称无畸形,呼吸均匀,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心尖搏动正常,搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5处,未触及震颤。听诊:心率102次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹隆软,全腹无压痛及反跳痛,未触及腹部包块肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。肛门外生殖器无异常,四肢无畸形,活动自如双下肢无明显水肿。四肢肌张
5、力正常,双下肢无明显水肿,生理反射存在,病理反射未引出。(九)专科检查:宫高34厘米,腹围99厘米,胎儿估重340Og左右头先露,已入盆胎心音138次/分,规则,胎方位1OA子宫轮廓清晰,无局限性压痛,宫缩不规律。宫口已开大4厘米,宫颈管已消100%,居中,质软,头先露S+1宫颈11分,撕骨中弧尾骨不翘,坐骨棘不突,箴骨关节活动度可.骨盆外测量:23-27-21-9厘米。(十)辅助检查(重要的化验、辅助检查的结果)输血前四项,乙肝全套(本院XX-8T8)阴性;BS(本院XX-8-18)4.54mmo11;TORCH(长沙安迪医学检验所XX-8-18)阴性;甲状腺功能(本院XX-8-18)正常;
6、OGTT(本院XXTO-18):4.62-8.57-7.65mmo11;血型(本院XX-8T8):AB型RHD(+);心电图(本院XX-8-18):正常;B超(本院XX-I-17)宫内单活胎,1OA羊水指数正常,BP94,AC352mm,成熟度2级S/D:2.6胎儿脐带绕颈一周。(十一)医疗诊断1宫内孕39+2周单活胎,头位,临产2.胎儿脐带绕颈一周三、入院评估(一)入院评估单产妇入院时,护士对其一般情况、健康情况、专科情况进行评估,将评估发现的阳性症状与体征及关键点直接记录在护理记录单上。(二)护理风险评估量表经入院评估后,对存在自理能力缺陷、跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险(中度以上依赖、
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