关于切实加强医疗保障基金使用常态化监管工作的实施方案.docx
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1、关于切实加强医疗保障基金使用常态化监管工作的实施方案为深入贯彻落实党中央、国务院对医保基金常态化监管和医保基金监管制度体系改革的部署要求,推进医保基金使用常态化监管工作,构建全领域、全流程基金安全防控机制,根据XX省人民政府办公厅关于印发加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知(X政办发(2023)X号),结合我市实际,特制定本方案:一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神,认真践行以人民为中心的发展思想,切实落实各方监管责任,不断加强基金监管能力建设,持续加大医保基金监管执法力度,健全完善长效监管机制,加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效
2、的医保基金使用常态化监管体系,以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为,坚决守住医保基金安全底线,实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。二、工作任务(一)推进日常监管常态化。严格落实日常巡查、稽核审查、突击检查等日常监管制度,明确监督检查事项清单、检查工作指南等规则要求,细化监督检查工作规范标准,提高日常监管规范化水平。强化日常检查,县(市、区)医保部门每年对定点医药机构开展全覆盖式现场检查,市医保部门每年对全市定点医药机构进行抽查,抽查比例不低于30%o强化协议管理,细化条款约定,加大履约监督力度,强化医保经办支付环节费用审核,增强协议针对性和有效性。(二)推进专项
3、整治常态化。坚持将“挂床住院”“冒名顶替”等作为我市长期整治重点,聚焦重点领域、重点机构、重点行为,常态化开展打击欺诈骗保专项整治行动,加强部门间数据共享和监测分析,通过线索核查、联合侦办、抽查督导等“集群”行动,严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为。认真完成专项整治问题线索核查任务,依法依规处理核查中发现的违法违规问题。(三)推进飞行检查常态化。全面落实医疗保障基金飞行检查管理暂行办法规定,通过政府购买第三方服务等方式,每年在国家和省上组织飞行检查的基础上,对定点医疗机构飞行检查实现全覆盖。规范飞行检查执行程序,建立问题评估研判机制,对飞行检查相关数据进行分析研究,聚焦典型性、顽固性、复杂性违规
4、问题,建立问题清单,研究制定针对性措施,解决基金使用行为不规范等问题。(四)推进智能监控常态化。依托全省统一的医疗保障信息平台,充分发挥我市已成立市级医保信息中心的机构优势,加强对医保数据的智能管理,实现对医保基金使用行为的实时动态跟踪,强化县(市、区)医保经办支付环节费用审核,推进医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用,不断提升智能监控效能。根据国家和省上统一部署,及时实施国家医保反欺诈智能监测项目,常态化开展医保数据筛查分析,拓宽基金监管渠道。探索医保部门与公安等部门合作构建医保基金监管数据分析预警监测模型,对医保基金使用违法违规行为实施精准打击。(五)推进综合监管常态化。认真贯彻落实关
5、于调整XX市医疗保障基金综合监管工作领导小组的通知精神,不断完善以医保部门为主导,公安、卫生健康、财政、民政、审计、市场监管等多部门参与的监管联动机制,进一步明确工作职责,开展联合执法,加强信息共享,强化案情通报,完善“一案多查、一案多处”工作机制。建立重大案件联合挂牌督办制度,凝聚监管合力,形成齐抓共管、联合惩戒的高压态势,强化震慑效应,促进协同治理。(六)推进信用监管常态化。县(市、区)医保部门要积极推进定点医药机构、医药企业、人员信用等级评价制度,健全完善信用等级管理资料,切实抓好信用监管基础工作。推进信用分级分类管理和运用,坚持将信用等级评价结果与监督检查频次、处罚裁量等挂钩,对失信定
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