儿童结核性脑膜炎的诊疗方案.docx

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1、儿童结核性脑膜炎的诊疗方案结核性脑膜炎,简称结脑,是结核菌侵犯脑内所引起的炎症,常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分,是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年内发生,尤其是初次感染结核36个月最易发生结脑。多见于3岁以内的婴幼儿。自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来,结核性脑膜炎的发病率明显降低,预后有很大改善,但若诊断不及时和治疗不当,病死率及后遗症的发生率仍较高,早期诊断和合理治疗是改善结核性脑膜炎预后的关键。【诊断要点】(1)症状:结核中毒症状;神经系统症状,可有恶心、呕吐、头痛、惊厥、意识障碍等。脑实质受损时可出现偏瘫、失语、肢体异常运动、舞蹈样表现等。脊髓受累时

2、可出现根性疼痛,以及截瘫、大小便失禁或潴留等。体征:神经系统查体可出现脑神经受累、颈强直、布鲁津斯基征、凯尔尼格征阳性,肌张力增高,严重时出现脑疝征象。脑脊液检查:压力增高,外观透明、微混或呈毛玻璃样,静置1224h后可有薄膜形成,白细胞增多,分类以淋巴细胞为主,蛋白含量增高,糖与氯化物降低;腺甘脱氨酶(ADA)升高,结核菌抗原及DNA阳性,抗结核抗体升高,T细胞斑点试验(TSPoT)、结核菌培养可阳性。涂片可检出抗酸杆菌。头颅影像学检查(CT或MRI):早期可正常,中晚期可见脑室扩大、脑水肿、结核瘤,脑膜、脑实质异常信号、钙化。(5)脑电图:以弥漫性异常为主,或局灶性异常。(6)细胞因子测定

3、:如肿瘤坏死因子(TNF-)、可溶性肿瘤坏死因子受体(STNF-1)、白细胞介素(I1-2)等升高。【治疗要点】(1) 一般治疗:严格卧床休息,营养及护理支持。(2)抗结核治疗:早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗),必要时可考虑鞘内注射疗法。糖皮质激素:早期使用效果好,必须与有效的抗结核药物同时应用。(4)降低颅高压:常用药物有甘露醇、吠塞米、甘油果糖及乙酰嘤胺等,对顽固性颅内压高患儿应用各种降颅内压措施治疗无效者,可脑室引流。对症治疗。【处方】1 .西医处方处方1：抗结核治疗。(1)异烟股10-20mg(kgd)(最大量W400mgd),1次顿服。(2)利福平1015mg(kgd)(最大量

4、W450mgd),口服。此嗪酰胺20-30mg(kg6(最大量W15gd),口服。乙胺丁醇15mg(kgd),1次顿服。四联治疗23个月,然后以异烟胧和利福平继续治疗10个月,重症患儿疗程延长,一般疗程11.5年,或脑脊液正常后不少于半年。处方2:糖皮质激素治疗。地塞米松体重V25kg,始量8mgd（25kg儿童，始量12mgd）+5%葡萄糖注射液,静脉滴注,用3周。泼尼松或甲泼尼龙12mg（kgc（最大量不超过45mgd）,服或+5%葡萄糖注射液,静脉滴注。糖皮质激素应早期使用,需与有效抗结核治疗同时使用,应用6周逐渐减量,3周减停。处方3:治疗较晚的重症患儿。异烟脱50mg,椎管内注射,每

5、日1次或隔日1次,1020次为1个疗程（异烟阴鞘内注射婴儿用量为每次25mg）o2 .中医处方处方1：秦无鳖甲散加减,鳖甲（先煎）15g,秦无、知母、当归、柴胡、地骨皮、青蒿、乌梅、百部、白及、侧柏叶各10g。此方养阴清热。主治阴虚火旺。用于患儿潮热,盗汗,烦躁不安,纳呆,呕吐,头痛,颊赤,小便黄,口干唇红,舌红苔黄,脉数无力。方中鳖甲、知母滋阴清热;当归补血;柴胡清热;地骨皮、青蒿清热;乌梅收敛止汗。处方2:大定风珠加减,龟甲（先煎）、鳖甲（先煎）各15g,鸡子黄6g,阿胶（炜化）、生熟地黄、麦冬、牡蛎、白芍、五味子、地龙、僵蚕各IOg,炙甘草3gO此方养阴潜阳,柔肝息风。主治虚风内动。用于

6、患儿惊厥抽搐,头痛剧烈,频繁呕吐,昏迷不醒,颈项强直,目斜呆滞,面白,唇青,舌红苔白,脉沉无力。方中阿胶、鸡子黄、麦冬养血滋阴,平肝息风;龟甲、鳖甲、生熟地黄滋阴补肾;白芍、炙甘草、五味子化阴止惊。处方3:固真汤加减,人参6g,黄茂、制附子、肉桂、当归、生地黄、山茱萸、黄精、地骨皮、牡蛎、地龙各10g。此方回阳救逆,滋阴。主治阴阳两虚证。用于患儿神衰昏睡露睛,面色苍白,四肢厥冷,肢体瘫痪,大小便失禁,舌质淡,苔黄,脉沉迟无力。方中人参、黄黄补元气;附子、肉桂回阳救逆;生地黄、山茱萸、黄精滋阴阳液;当归养血柔肝;牡蛎潜阳固脱;地龙通络。3 .康复处方加强保护,防止损伤:绝对卧床休息,取侧卧位。室

7、内空气新鲜,光线柔和,保持病室安静,减少不必要的刺激。加床栏保护,防止坠床。密切观察生命体征、前囱及瞳孔的变化,如出现烦躁不安、呕吐、抽搐、昏迷、呼吸不规则等,提示颅内压增高,应配合医生紧急处理。惊厥时应采取急救措施,镇静止惊,吸痰、吸氧,牙关紧闭者用开口器撑开口腔,用舌钳将舌拉出,防止舌咬伤或舌后坠而窒息。保持呼吸道通畅,防止窒息:频繁呕吐的患儿,头需偏向一侧,防止呕吐物流入呼吸道造成窒息,必要时给予吸出。保持呼吸道通畅,昏迷患儿要定时吸痰。维持正常体温:观测体温波动。高热给予物理降温,必要时给予退热药。保证足够营养:提供足够的入量及热量,给予富有营养、清淡、易于消化的流质或半流质饮食,少量多餐。昏迷或呕吐频繁不能进食者,应给予静脉营养,详细记录出入量。预防继发感染:加强皮肤、口腔、眼部及臀部护理。昏迷患儿要定时翻身,更换体位,防止坠积性肺炎。(6)并发症的护理:硬膜下积液,少量液体时不必穿刺,积液多时应反复进行穿刺放液,一般每次不超过2030m1,硬膜下积脓者,还须根据病原注入相应抗生素。