临床路径管理制度单病种管理制度特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施三甲资料.docx

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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：临床路径管理制度单病种管理制度特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-046名称临床路径管理制度生效日期今年-O1-O1制定单位医务科制订日期今年-12-21版本第6版一制定目的为提高医疗质量，保障医疗安全，指导各科室更好的开展临床路径工作。二适用范围临床科室三主要内容1组织管理1.1 各科室成立实施小组，科室主任任组长，负责本科室临床路径方案制定、落实、相关资料的收集、记录和整理，参与效果评价与分析，并持续质量改进。12各科室实施小组设立个案管理员，负责协调、汇总、分析、报告工作。2临床路

2、径的选择与制订各科室应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：2.1常见病、多发病；2. 2治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3. 3优先选择国家卫生计生委、国家中医药局已经印发临床路径的病种。2.4有关病种临床路径表单见国卫办医函(2019)933号文件。3临床路径的实施3.1 各科室在临床路径实施前应当对有关医务人员进行相关培训，每季度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报医务科,培训内容应当包括：3.1.1 临床路径基础理论、管理方法和相关制度；3.1.2临床路径主要内容(包括具体用药、辅助检查等)、实施方法和评价制度。3.1 .3新的临床路径使

3、用前的培训。3.2 临床路径一般应当按照以下流程实施：3. 2.1经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；3 .2.2符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；4 .2.3相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；3. 2.4经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；3. 2.5临床路径表中的诊疗项目完成后，

4、执行人应当在相应的签名栏签名。3.3 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。3.4 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：3.4.1 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；3.4.2 在实施临床路径的过程中，患者个人原因无法继续实施的，如：患者要求出院、转院或改变治疗方式等；3. 4.3对入院第一诊断进行修正的；3. 4.4因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；3. 4.5其他严重影响临床路径实施的情况。3. 5临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床

5、路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：3. 5.1记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。3. 5.2分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。3. 5.3报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。3. 5.4讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨

6、论。4. 6当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。4临床路径评价与改进4.1 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、费用、变异率等），对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。5. 2临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。6. 3手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费

7、用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。7. 4非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。8. 5临床科室完成季度通报、半年小姐、年度总结报告。5临床路径管理落实情况纳入我院绩效管理，由医务科、护理部、质量管理科进行绩效考核。8.1 医院每年将对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施）等进行评比,对开展临床路径工作较好的科室或个人将给予一定的奖励和表扬。9. 2对于开展临床路径工作不力的科

8、室，医院将给予有关科室批评和处罚。6本制度根据国卫医发201749号医疗机构临床路径管理指导原则修订。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-047名称单病种管理制度生效日期今年-OITn制定单位医务科制订日期今年-12-21版本第6版一制定目的提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。二适用范围临床科室三主要内容1严格按照国家卫健委发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的51个病种开展单病种质量控制工作。2医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任,成员由医务科、护理部、药学部、信息管理科、病案管理人员组成。主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和

9、考评奖惩。3单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。4科室单病种质量管理实施小组由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，组员包括科内医疗人员、护理人员和其他相关责任人。5单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识。6临床科室的单病种质量管理实施小组每季度对本科室单病种质量控制指标进行评价,医院单病种质量管理领导小组每半年进行评估分析,并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。8单病种质量控制的主要措施：7.1严格执行专科诊疗指南/规范；7.2坚持三级查房和疑难

10、病例讨论制度；7.3合理规范用药，控制院内感染；7.4加强危重病人和围手术期病人管理；7.5使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；7.6调查医技科室服务流程，控制无效住院日。8实施单病种质量管理的科室建立单病种管理资料盒，详细记录患者单病种管理的相关息O9单病种目录见单国家卫生健康委办公厅关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知附件2：病种质量监测信息项(2023年版)。10单病种上报途径：国家医疗质量管理与控制信息网(WwW)中的“单病种质量管理与控制平台”。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-048名称特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施生效日期今年-O1YH制定

11、单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版-制定目的对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助，控制传染病的传播和流行。二适用范围特定传染病的特定人群。三主要内容1定义：1.1 特定传染病指突发公共卫生事件出现重大传染病疫情时的传染病和各级卫生行政部门特别规定的传染病。1. 2特定人群指罹患特定传染病的人群。2医院对特定传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗。3医院实行对特定传染病预检分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至感染性疾病科门诊进行初诊或转运到感染性疾病科住院治疗。4感染性疾病科要严格按照国家的传染病相关诊疗规范对传染病病人进行诊疗，严禁推诿和拒收病人

12、。5出现重大传染病疫情时，要严格执行先救治、后结算费用的规定，简化入院手续、及时开展救治工作，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。6后勤保障部、药学部、医学装备科等相关科室及时提供医疗防护用品、药品、器械、转运交通工具、通讯工具等物质，保障医疗救治工作开展。7医务人员要主动为前来就诊的患者提供HIV检测、咨询，遵循“知情不拒绝及隐私保护”的原则。对孕产妇实行H1V免费检测和母婴阻断，对经济困难的艾滋病病人给予经济救助的“健康扶贫”政策。8对H1v感染者或艾滋病病人出现的相关疾病实施临床救助，任何科室不得推诿、拒收HIV感染者或艾滋病病人。9发生突发公共卫生事件及特定传染病时，要严格按照上级部门要求执行相关救治及救助措施。