临床用血审核制度新技术和新项目准入制度手术分级管理制度临床医务制度三甲评审.docx

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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：临床用血审核制度新技术和新项目准入制度手术分级管理制度类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-007名称临床用血审核制度生效日期今年-O1-(H制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版-制定目的加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量。二适用范围全院临床科室。三主要内容定义：指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估,以保障患者临床用血安全的制度。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床

2、合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务科门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。1临床用血申请、审核权限本制度中的申请备血量均为同一患者一天的申请备血量。1.1申请备血量少于800In1（800m1）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。12申请备血量8001600m1（1600m1）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核、科室主任核准签发后，方可备血。1.3申请备血量达到或超过1600m1由具有中级

3、以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，并与输血科沟通后，报医务管理部门批准，方可备血。以上第一条款、第二条款、第三条款不适用于急救用血。1.4临床同一患者用全血或红细胞一次或24小时内累计H8U（或总量超过1600毫升）要履行报批手续，需科室主任审核签名，经输血科医师会诊或输血科主任同意，报医务科批准。报批率要达到100乳申请单由输血科保存10年。2紧急用血时须征得上级医师同意，并记入病历，急救结束后按照以上要求补办手续。3对不符合输血适应症的用血申请，输血科不予发血。2用血前准备：2.1输血前检查包括输血相容性检测：ABO、Rh（D）血型检测、不规则抗体筛查（抗体筛选）

4、和交叉配血实验，首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛选）。2.2决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，征得同意后，医患双方在输血治疗同意书上签字，并载入病历。无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管领导同意、备案，并记入病历。（输血治疗同意书签署率要达到100%）2.3麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查输血治疗同意书、输血前检查等备血情

5、况，对于符合规定的应当提前请患者主管医师及时备血。对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在手术安全核查表上签名。2.4手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规，内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。2.5输血申请2. 5.1严格执行临床用血审核制度。经治医师逐项填写临床备（用）血申请单上的各项内容，由上级医师核准签名。择期手术患者，由医护人员或专门人员将临床备（用）血申请单和受血者血样至少于预定输血日期前一天送输血科备血，交接双方核对后签名。临床备（用）血申请单填写不符合规范要求时

6、，输血科人员有权拒收，并通知主管医师。3. 5.2临床医师应当严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，合理进行成分输血和自身输血等。4. 5.3建立临床输血前评估和输血后效果评价机制，制定临床医师合理输血的评价机制和奖惩办法。临床科室和输血科应每月对医师合理用血情况进行评价，评价结果纳入科室和医师绩效考核管理，并作为医师用血权限认定的必需内容。经治医师应积极向输血患者宣传无偿献血、自身输血。3受血者血样采集与送检4.1 规范标本的采集、保存、登记、送检等流程，有效防止标本发生差错C建立标本采集手册，指导住院患者的标本采集，并明确相关责任。患者信息应当具有唯一性。确

7、定输血后，医护人员应当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型、诊断和输血史，核对无误后方可采集血样。采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。5. 2输血患者血型鉴定和交又配血不得同时使用一个血液标本。应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要双人核对相关信息。择期手术患者血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单在输血前一天的14点之前（紧急输血除外）送交输血科，双方核对无误后交接双方签名，严禁病陪人送血样。4交叉配血实验5.1 输血科根据临床输血申请情况可提前进行配血。6. 2配血标本必须是在输血前3天内采集的

8、，超过3天必须重新采集，同时进行不规则抗体筛查。7. 3逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正反定型）和Rh（D）血型，正确无误后方可进行交叉配血C（申请单核查率要求达到100%,受血者血型的复检率要求达到100%）。8. 4双人值班时，配血试验由两人互相核对，双查双签名；一人值班时，操作完毕后,自己复核并签名，填写配血试验结果。4. 5逐项完整填写临床用血发血单（交叉配血报告单）。5血液发放5. 1准备：5.1.1配血合格后，输血科人员应及时通知临床用血科室，由医护人员凭取血单到输血科取血。5.1.2取血单应当详细注明患者姓名、科别、住院号、ABO和RhD血

9、型、不规则抗体筛查结果、血液信息、医师签名、日期等。5.1.3取血时必须使用取血专用保存箱，每个取血箱每次只能存放同一人次血液或血制品。5.2核对：5.2.1取血与发血双方必须同时核查取血单、临床输血申请单、临床用血发血单（交叉配血报告单）、临床发血记录单上的患者信息和血袋上的血液信息是否一致，包括：患者姓名、性别、TD号、科别、血型、供血者血袋编码、血型、血液量、采集日期、有效期及配血实验结果。5.2.2取血与发血双方共同核对血液质量，严禁不合格的血液出库，核对无误后，双方签名发出。凡血袋有下列情形之一，一律不准取发血：5.2.2.1标签破损、字迹不清；5.2.2.2血袋有破损、漏血；5.2

10、.2.3血液中有明显凝块；5.2.2.4血浆呈乳糜状或暗灰色；5.2.2.5血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；5.2.2.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；5.2.2.7红细胞层呈紫红色；5.2.2.8过期或其他须查证的情况。5.3取血限制：5. 3.1未按规定办理输血申请的不得发血，严禁病陪人和实习生取血。6. 3.2取血数量：红细胞每次发放最多2个单位，血小板每次发放1个治疗量，血浆每次发放不得超过400m1,冷沉淀每次发放不得超过12U,急救用血、术中用血、血浆置换除外。7. 3.3临床用血科室不得自行储血，暂时不输注的血液应保存于输血科专用冰箱中，直至输血前取走。5

11、. 3.4血样保存：血样发出后，受血者和供血者的血样保存于2b6C。冰箱，至少7天，以便对输血反应追查原因，血液发出后不得退回。6血液输注5.1 输注时限：5.1.1 输血科人员有告知取血人员输血相关事宜的义务，如告知输血时限等。5.1.2 2血液放在室温下不得超过30分钟，取回的血液应尽快输用C5.1.3 从血液发放到输血结束的最长时限不超过4小时。血液成分开始结束全血或悬浮红细胞离开冰箱30min以内4小时以内血小板制品立即20分钟以内血浆、冷沉淀30min以内30min以内6.2输血前：6.2.1核对：输血前由两名医护人员核对输血记录单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是

12、否异常，确认无误备输C6. 2.2用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，确认静脉通路通畅。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。7. 3输血时：6.3.3床旁核对：由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与临床用血发血单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行输注，执行双人核对、双签名。6.3.4输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋继续输注。6.3.5调换每袋血液时，必须坚持二人查对制度。6.3.6输注血液一律使用一次性带过滤装置的符合国家标准的输血器，至少每12小时更换一次。6.3.7血液内不得加入其他

13、药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。6.3.8输血过程中，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。6.4输注速度:6.4.1输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应。6.4.2红细胞输注,静脉输血起始速度宜慢，前15分钟内，控制在每分钟20滴左右，15分钟后若无不良反应发生，可调整滴速为每分钟60滴左右或遵医嘱“6.4.3血小板、血浆、冷沉淀输注前15分钟内，控制在每分钟50滴左右。15分钟后若无不良反应发生，且患者能耐受，则调整为每分钟75滴左右。6.4.4如果患者有循环负荷风险，应调低输注速度至每分钟15滴左右。具体可根据患者年龄、病情

14、和输血耐受速度适当调整输注速度。6.4.51个单位的全血或成分血应在4小时内输完。6.4.6对于新生儿红细胞、血浆、血小板通常剂量为1020m1Kg.输血速度为0.51.5m1min0输注加温至室温或37C。为宜。6.4.7输血过程重点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时再观察一次。及时发现输血不良反应，及时抢救。6.4输血后：6.4.1若无输血不良反应，输血完毕，将临床用血发血单、输血记录单、输血治疗知情同意书存入病历永久保存。6.4.2血袋回收：血液输注完毕，废血袋立即送回输血科放置2-6C。冰箱保留24小时后，按医疗废物处理，并

15、记录。7输血记录要求（按省病历书写与管理基本规范（2023年版）执行）7.1 输血护理记录书写要求1. 1.1输血护理记录是护士对患者输血治疗期间生命体征及护理过程客观记录的医疗文书。7. 1.2输血护理记录内容包括患者科别、姓名、病案号、血型、有无输血史及输血不良反应史、血液输注开始及结束时间、输注过程中生命体征监测、执行者及核对者签名、有无输输血不良反应等。8. 13记录单每页第1天应填写年、月、日（例：今年-03-26）,同一页其余日期栏不填年、月，只填写日期；如在本页当中跨越月或年度，则应填写年、月、日（例：今年-04-02）。9. 1.4输血前，应评估患者血型、输血史及输血不良反应史，并准确填写于记录单。输血前和床旁输血时应两人核对输血信息，执行者、核对者在记录单相应栏内签名。10. 1.5输血开始时间、输血结束时间、生关命体征测量时间等相应时间的记录应具体到分钟。7.1.6每袋血液输注前及输注过程中应监测并记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，监测和记录时间至少包括输血开始前60分钟内、血液输注最初15分钟、输血结束后60分钟内。7.1.7输血过程中严密观察患者有无输血反应，并记录C7.2输血病程记录输血结束