个案护理病历:一例肾结石患者的护理.docx
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1、护理学院本科生毕业综合训练个案护理病历(适用于护理学专业)学院:护理学院专业:护理学班级:13级统本4班学号:学生姓名:XX联系电话:指导教师1:XX职称:讲师指导教师2:职称:实习医院:XX大学医学院附属XX医院完成日期:XX年12月11日护理学院制实习地点:XX大学医学院附属XX医院实习时间:XX年05月11日2017年03月09日此护理个案病情观察时间:XX年11月23日12月11日个案护理病历:一例肾结石患者的护理一、病例介绍:患者,女,55岁,患者于3年前体检发现右肾结石,无明显疼痛等不适,患者于当地医院就诊后口服金钱草排石颗粒,今年7月份患者出现右下腹疼痛,胀痛,于湖南当地医院进行
2、治疗,具体药物不详,服药休息后患者疼痛缓解。患者起病来,无发热,偶有尿痛,蒲公英煎服后缓解,偶有尿频、尿急。XX年11月23日我院CT显示右肾铸型结石。患者现为进一步治疗到我院就诊,我科拟“右肾结石”收入继续治疗。起病以来患病以来,患者精神、食欲、唾眠一般,小便如上所述,大便正常,体重无明显变化。入院查体:双侧腰部皮肤无红肿,双侧肾区无隆起,左侧肾区有压痛,双侧输尿管走行区无隆起,无压痛。左侧肾区有叩击痛,膀胱区无隆起,无压痛,未触及包块。当日主治医生查房,患者诉腰部有轻微不适,一般情况尚可。医生指示:进一步完善尿常规、肾功能等常规术前检查,择期手术治疗。11月27日,入院尿培养无乳链球菌,针
3、对药敏已行抗生素治疗,无手术禁忌症。与11月28日在全身麻醉下行右侧经皮肾穿刺碎石取石术。置入双J管,留置右肾造瘦管和导尿管。术程顺利,麻醉满意,术后无明显出血,术后安返病房。继续给予抗生素预防感染和凝血酶处理。11月29日至12月11日,期间患者未诉特殊不适,精神尚可,一般情况良好。伤口敷料干燥,造樱管引流通畅。腹部查体,腹软,无压痛反跳痛。留置尿管通畅,引留出的尿液颜色变化为淡红色T较浅淡红色T淡黄色。12月01日,拔除尿管后排尿颜色、量正常患者无腹痛、腹胀、发热,一般情况良好。12月06日拔除肾造瘦管。12月11日,术后恢复良好,病情稳定,医生准许出院。(一)初步诊断:1.右肾多发结石。
4、(二)诊断依据:1发现右肾结石3年余。2. XX年11月23日我院CT显示右肾铸型结石。(三)鉴别诊断:腰肌劳损支持点:左侧腰痛。不支持点:平素无重体力劳动,影像学亦不支持。二、入院患者护理评估单(一)一般资料:姓名:XXX性别:女年龄:55岁职业:无民族:汉族籍贯:湖南省常宁市婚姻:丧偶文化程度:中学住址:(二)现在健康状况:入院日期:XX年11月23日入院方式:家人推送入医院病历记录时间:XX年11月23日病史叙述者:患者本人可靠程度:基本可靠入院医疗诊断:右肾铸型结石主管医生:责任护士:1 .入院原因主诉:“发现右肾结石3年余”。现病史:患者于3年前体检发现右肾结石,无疼痛,患者于当地医
5、院就诊后口服金钱草排石颗粒,今年7月份患者出现右下腹疼痛,胀痛,于湖南当地医院进行治疗,具体药物不详,服药休息后患者疼痛缓解。患者起病来,无发热,偶有尿痛,蒲公英煎服后缓解,偶有尿频、尿急。XX-11-23日我院CT显示右肾铸型结石。患者现为进一步治疗到我院就诊,我科拟“右肾结石”收入继续治疗。起病以来患病以来,患者精神、食欲、睡眠一般,小便如上所述,大便正常,体重无明显变化。2 .日常生活规律及自理程度饮食型态:普通饮食休息睡眠型态:良好排泄型态:正常个人穿着修饰与卫生情况:清洁日常活动与自理情况:劳逸结合;生活自理嗜好:无烟酒嗜好性生活型态(婚育史):己婚己育3 .体格检查生命体征:体温:
6、36.5脉搏:75次/分呼吸:20次/分血压:13382mmHg体重:55Kg身高:157cm发育、营养、神态:发育正常、营养中等、神志清楚。皮肤、淋巴结:全身皮肤无黄染,无皮疹,无瘀点瘀斑,无皮下出血,无肝掌蜘蛛痣,无肝掌,全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤湿度、弹性正常。头面部:头颅无畸形。头皮有瘢痕。眼睑无浮肿,巩膜无黄染,Ifi孔等大等圆,对光反射存在。耳廓无畸形,耳鼻无异常分泌物。鼻腔通畅,口唇无发组,双扁桃体无肿大,咽部无充血。颈部:颈软,无抵触感,气管居中,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺未触及肿大。胸部:胸部无畸形,胸廓正常,肋间隙正常,胸壁未见静脉曲张,无结
7、节及肿块,无胸骨扣痛,胸式呼吸为主,呼吸节律规则。肺:视诊:呈腹式呼吸,呼吸运动正常,肋间隙未见明显异常。触诊:右语颤正常,双肺未触及胸膜摩擦感,未触及皮下捻发音。听诊:双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。满肺语音传导正常。叩诊:双肺叩诊呈清音。心脏:视诊:向健侧移位,心前区无隆起,未见心尖搏动,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内ICnb心前区无异常搏动。触诊:心尖搏动正常,未触及震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界正常。听诊:心率:75次/分,律齐,心音有力。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,不可闻及额外心音,未闻及心包摩擦音。大血管及动脉:周围血管征阳性。腹部:视诊:腹部平坦,未见胃肠
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