一例特重度烧伤患者的个案护理.docx

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1、一例特重度烧伤患者的个案护理一、前言特重度烧伤是指烧伤总面积50%以上；或I烧伤面积大于20%的烧伤情况。因创面面积大，烧伤深度不一，加之患者有较明显的全身性反应，创面处理与否可直接影响到患者病情的演变，甚至危及生命。通过早期积极处理创面，合理地应用药物治疗，可以减少感染发生，促进创面愈合，减轻患者的痛苦，提高重度患者烧伤的治愈率。大面积烧伤伴重度气道损伤患者的病死率可高达90%,因此，为了降低临床死亡率，就必须要建立起科学、合理的临床护理措施。二、个案介绍1、入院（科）原因患者因救火时不慎被火焰烧伤头面颈部、躯干及四肢等全身多处，立即送往当地医院给予液体亚苏、呼吸循环支持，后因病情危重进一步

2、转移至清远市人民医院，急诊给予“气管切开术+面部清创术+四肢、躯干烧伤扩张术+异种皮制备术+双上肢环形焦痂切开减张术”，4月5日翻身时出现呼吸困难转入ICU进一步给予机械辅助通气、抗感染（利奈嚏胺+舒普深）、抑酸、营养心肌、液体匏苏等对症支持治疗，4月10日行双上肢、下肢削痂自体微粒皮异体皮移植左足清创负压辅助愈合术”，术后出现反复高钠血症、持续发热、呼吸急促，最高体温可达39.3摄氏度，给予积极抗感染（亚胺培南西司他丁+万古霉素+氟康喋），肾脏替代治疗、机械辅助通气、抗炎、液体复苏等支持治疗，4月11日行床旁纤维支气管镜提示主气管黏膜红肿伴糜烂，左右支气管炎症改变。4月13日行肺部CT提示双

3、肺感染较前进展、双下肺部分实变。患者为求进一步治疗转入我院重症一科。2、一般情况患者体温中度热，心率快，HR：10012ObPm,心律齐，血压暂不需要血管活性药维持BP：80-90/40-5OmmHg0呼吸急促，RR30次/分，SP02：95-100%,气管切开，接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为SMV+PS,参数为Fio2:60%,PS:18cmH2O,PEEP:5cmH2O,RR：30次/分,双肺闻及散在干湿罗音。无腹胀，伤口未见渗液脓性分泌物。患者尿量偏少、神志焦躁，予静脉补液，适当镇静、镇痛。患者入院诊断：特重度烧伤、火焰烧伤全身多处55%I度、重度吸入性损伤并肺部感染。3、专科进展201

4、7-4-16患者神志清醒，呼之能应，能进行指令动作，强迫卧位，双侧瞳孔等大，直径3mm,对光反射减弱。头部、双侧肩背部及双下小腿皮肤烧伤，外行棉垫绷带包扎，四肢远端血运可。予留置右侧足背动脉穿刺管，连接唯捷流压力传感器，提示：CO11.41min,SV98m1。患者体温：38C,心梗组合：血清降钙素PCT2.78ngm1;急性感染/术后感染组合：白细胞WBC9.101091,中性分叶粒细胞NEUT%0.823,使用泰能联合斯沃抗感染。2017-4-17患者床边胸片结果显示：双侧肺眼见多发斑片状、片状高密度影广泛分布，边界模糊。双肺纹理增多、增粗。双侧肺门结构正常。纵隔居中，未见增宽。提示肺部炎

5、症。痰培养组合：找到少量革兰阴性球杆菌，使用斯沃+泰能抗感染治疗。予肠内营养支持治疗。24h入量4778m1,其中肠内560m1,尿量2140m1,液体正平衡2588m1。2017-4-18患者在全麻下行头皮、左大腿取皮、背部清创植皮、双上肢换药术，术程顺利，术后转入重症一科继续治疗。2017-4-19患者床边胸片提示双肺炎症，较前进展。急性感染/术后感染组合：白细胞WBC15.7110g1o培养和鉴定鲍曼不动杆菌，初步报告：革兰阴性杆菌生长，使用斯沃+泰能抗感染。血培养示：酵母样真菌感染，使用科赛斯抗真菌治疗。行纤维支气管镜肺泡灌洗治疗，镜下见隆突增宽，气管及左右主支气管管腔黏膜肿胀，充血水

6、肿明显。2017-4-20患者急性感染/术后感染组合：白细胞WBC9.831（）Ag1,革兰阴性杆菌生长，培养找到鲍曼不动杆菌，并且患者有反复发热，予停用斯沃+泰能抗感染治疗，改用替加环素+舒普深，继续使用科赛斯抗真菌治疗。2017-4-22患者PCT升高，间断有发热，循环不稳定，需要血管活性药物维持血压，血培养示酵母样真菌感染，加用两性霉素加强抗感染。三、护理护理问题护理措施护理结局呼吸系统1、有窒息的危险：予吸入性呼吸道烧伤有关。（1）及时行气管切开，予机械辅助通气，按需吸痰，防止痰液堵塞气道引起缺氧及神经系统症状，保持呼吸道通畅。（2）做好气道（1）患者血氧饱和度：95%以上，呼吸平稳。

7、温湿化，用加热导丝温湿化系统持续加热湿化，维持湿化温度为37C,密切观察痰液的颜色、性质和量。（3）使用镇静药物时密切观察患者神志、瞳孔、生命体征，防止过度镇静导致发生窒息的危险。（4）体位：使用翻身床，平卧位、俯卧位交替进行。患者处于俯卧位时，注意保持气管切开管道的通畅，注意观察患者神志、生命体征的变化。保持气囊压在25-30cmH2O,防化人工气道管道的意外脱出。（2）患者痰液性状为度（中度黏痰，少量痰液滞留在玻璃接头内壁）。（3）患者俯卧位时生命体征无较大波动，未发生人工气道管道意外脱出的情况。呼吸系统2、气体交换受损：与肺部炎症有关。（1）遵医嘱进行口腔护理，保持口腔清洁，定期清除口腔

8、内分泌物。（2）遵医嘱用药，治疗肺部炎症，及时观察用药后的疗效及不良反应，动态监测感染指标，该患者收入单间病房治疗，严格做好保护性隔离。（3）留取痰培养，必要时进行药敏试验，根据试验结果及时调患者氧合处于正常范围，呼吸顺畅。整抗生素的使用。循环系统体液不足：与创面大量渗出有关。立即建立两条通道，快速、准确补充血容量不足，并保证电解质、晶体、胶体准确输入：补液遵循先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾叫(2)进行血流动力学监测，注意患者心率、血压变化，q1h监测中心静脉压。持续监测心排血量、每搏变异度及灌注情况。(3)遵医嘱记录每小时尿量及24h液体出入量，注意患者经皮肤、肺的隐性失水，补充足够

9、的血容量，做好液体管理。患者每日液体入量：4000-5000m1,尿量：1000-2000m1出入量正平衡2000m1-3000m1,保证了经皮肤、肺的隐性失水。泌尿系统组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。遵医嘱予静脉补液，增加循环血容量。(2)Q1h监测尿量变化。患者的尿量情况是对休克期补液调整的一个最佳指标，它可以敏感的反应肾脏等人体重要器官的血液灌流情况【叫(3)监测尿比重、肾功，评估患者肾脏情况。患者每日尿量1000-2000m1z尿比重值在正常范围，肌酊未见明显异常。神经系统1、烦躁：与疼痛、电解质紊乱有关。（1）加强基础护理和生活护理，严密监测病情，满足病人合理的需

10、求。每2h评一次RASS评分,根据评分结果动态调整镇静药物的泵入速度。镇静时密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，每班进行诒妄评估，如有异常及时报告医生。做好防跌倒、防坠床措施。（2）合理使用约束带，防止患者坠床、自伤及拔管。使用约束带期间应在护理记录单上做好记录，加强对患者的观察，至少15分钟要巡视一次，每2小时定时松解一次，检查约束带松紧是否适宜，查看患者末梢血运情况。（3）动态监测血气分析、纠正电解质紊乱。（I）患者镇静深度为中度镇静，可唤醒。（2）患者未发生坠床、跌倒等不良事件。神经系统2疼痛:与组织破环、烧伤后炎症反应有关。（1）疼痛是烧伤引起全身病理生理变化的必然结果，是烧伤患者最痛苦

11、最常见的症状，遵医嘱使用镇痛药物是缓解患者疼痛的一个重要措施。患者疼痛得到一定缓解，疼痛数字评分（NRS）结果为中度疼痛。患者情绪比较平稳。使用镇痛药物过程中，按时评估镇痛效果，动态调整镇痛药物泵入速度。（2）医护人员给患者做操作时，应动作轻柔，妥善安置体位，提高患者舒适度。（3）加强患者的心理护理，缓解患者的不良情绪。消化系统营养失调：（1）留置空肠营养管，给予肠内患者NRS2002得分为6分，存在低于机体需营养。（2）遵医嘱予静营养风险，需要继续予营养支持要量。脉营养。治疗。其他1皮肤完整（1）清洁创面，防治感染，促进患者四肢远端血运可，肢端皮温性受损：与愈合。（2）肢体浅暖。烧伤导致皮I

12、Io烧伤予包扎疗法，选择吸水肤组织破环有关敷料，包扎压力均匀，抬高肢体，保持关节功能位，注意观察肢体血运情况。（3）头部、会阴部烧伤予暴露疗法，环境温度：28-32C,湿度：70%,及时吸净创面渗液。（4）深度烧伤部位，予手术植皮，从根本上防治创面感染、败血症。2、有感染的严格消毒隔离，患者安排在患者白细胞危险：与皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关。单间病房，做好口腔、会阴部护理，医护人员严格执行手卫生，侵入性操作时应严格执行无菌操作。合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药。动态监测感染指标。(3)按时更换敷料，若敷料有松脱、污染等，应立即更换。(4)加强全身支持疗法。WBC18

13、.2510g1,中性分叶粒细胞NEUT%0.796,PCT升高。3、自我形象紊乱：与烧伤后毁容残肢及功能障碍有关。建立良好的护患关系，给予病人心理支持和安慰，以稳定其情绪，消除其抵触心理，防止患者出现怨恨、消极、甚至自杀倾向。患者情绪平稳，能够较好的配合治疗。四、参考文献1董政，潘维成.俯卧位通气对爆震伤、烧伤并发ARDS治疗的影响J.中国现代医药杂志,2010,12(9):17-192陈香花，黄金秀.大面积烧伤合并吸入性损伤21例的护理J.河南外科学杂志3秦培顺，龚裕强.烧伤后吸入性损伤相关分子机制的研究进展J.中华创伤杂志，2016,32(3):280-282曾维.大面积烧伤患者康复护理路径的应用效果分析J.中国医药指南，2013,34(15):693-694寻先荣.综合康复护理对大面积烧伤患者的生活质量及护理满意度的影响J.健康必读，2013,12(5):2676贺劳.重度烧伤患者康复护理体会J.中国保健营养，2012,22(7):2065-20667苗桂平.大面积烧伤合并吸入性损伤76例的护理见中华劳动卫生职业病杂志，2014.32(10):780-782