2023急性冠状动脉综合征后缺血性卒中的危险因素.docx
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1、2023急性冠状动脉综合征后缺血性卒中的危险因素缺血性中风(IS)是急性冠状动脉综合征(ACS;包括ST段抬高心肌梗死STEMI、非ST段抬高心肌梗死NSTEMI和不稳定型心绞痛)后的一种严重且不罕见的并发症,会导致神经损伤和残疾,降低生活质量,最坏的情况下还会增加死亡。ACS后的第一个月发病率特别高,而且这些事件会进一步长期积累,10年后累计发病率几乎达到10%川。由于有潜在的干预措施,因此在这一高危患者群体中准确预测缺血性中风的风险可能会改善治疗结果。除了心房颤动(AF)或心房扑动(AF1),它们与血栓栓塞性卒中的风险显著增加有关,并需要抗凝治疗,目前还没有确定的风险评分或风险标识符可以明
2、确识别ACS后缺血性中风的高风险患者。急性心肌梗死(AMI)后缺血性中风的常见危险因素包括高龄、既往中风或心肌梗死(MI)、糖尿病、肾病和AF2-7女性、高血压和血脂异常是一些更具争议的因素2-4,6,8。上述许多一般风险因素都被纳入CHA2DS2-VASc评分中,即使在没有AF1/AF1的情况下也可用于评估血栓栓塞风险9-11尤其是前壁MI定位被认为会导致左心室功能障碍、心力衰竭(HF)或两者兼有,从而增加中风的风险血栓形成2-3,8,12。与此相关的是,明显的失代偿性HF状态(Ki11ip心功能分级III级)已被证明会显著增加住院中风风险4。左心室血栓形成和心脏栓塞性中风在MI后的前1至2
3、周尤其常见,并且风险持续增加至少3个月13o在广泛应用双重抗血小板治疗之前,华法林治疗联合阿司匹林被证明可以降低MI后左心室血栓形成和心脏栓塞性中风的风险13-15o然而,出血风险的增加是华法林或新型(直接)口服抗凝剂对近期M1患者进行普遍抗凝治疗的明显不利因素,除非风险分层得到改善,否则出血风险可能超过任何!可能的优势12,14,16-20。AMI后缺血性中风的可能保护因素包括早期血运重建,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和他汀类药物的使用8,21-24。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI).血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和受体阻滞剂对高血压的治疗与AMI后中风风险的降低有关6/2。与事件累积稳
4、定的长期随访相比,当缺血性中风的发病率较高时,急性期后缺血性中风的风险因素特征可能发生显著变化。关于可能的风险因素的准确信息有助于设计和靶向新的治疗方法,以预防这一高风险患者群体中的缺血性中风。新近发表一项研究提供了准确的数据,说明ACS后立即和随后发生缺血性中风的具体风险因素。该研究的优势在于,所有表型和终点信息都基于前所未有的高保真度数据,在12年(2007-2018)期间,在接受ACS冠状动脉造影的连续患者群体中无需追踪。入选了接受ACS治疗的8049例连续患者的数据进行了一项回顾性登记研究。通过深入审查芬兰统计局保存的书面医院记录和死因登记数据,确定了潜在的风险因素。使用1ogisti
5、c回归和亚分布危险分析分析了个体危险因素、早发性缺血性中风(ACS后030天,n=82)和晚发性缺血性中风(ACS后31天至14年,n=419)之间的相关性。在多变量分析中,早发性和晚发性缺血性中风最重要的风险因素是既往卒中、心房颤动或扑动以及Ki11ip分类所描述的HF状态。左心室射血分数和冠状动脉疾病严重程度是早发性缺血性中风的重要危险因素;年龄和外周动脉疾病是晚发性缺血性中风的重要危险因素。CHA2DS2-VASc评分6分的患者发生早发性缺血性中风的风险是评分为1分者6.63倍(HR=6.63);HA2DS2-VASc评分6分的患者发生晚发性缺血性中风的危险是评分为1分者6倍(亚分布危险
6、度,HR=6.03)25。这项当代的回顾性登记研究提出了ACS后缺血性中风最常见的风险因素,也预测了总体的高心血管风险。上述研究结果是基于在一个有限的地理区域内出现的一系列前所未有的连续患者,在这个区域内没有其他ACS患者的心脏护理。研究结果强调了AF1/AF1、尽管存在心律失常但CHA2DS2-VASc评分高以及Ki11ip分类在缺血性中风风险评估中的重要性。研究结果与以往的文献一致,加深了对缺血性中风风险预防中不同相关因素的理解。先前没有研究揭示CHA2DS2-VASc评分(有或没有AF1/AF1)对ACS后缺血性中风风险的作用。止匕外,值得注意的是,以前的研究往往只关注MIf而忽略了不稳
7、定型心绞痛,这破坏了对ACS人群中缺血性中风风险因素的广泛理解2-6。Witt等3基于1978年至2004年发表的研究进行的一项回顾性荟萃分析表明,MI后缺血性中风最重要的风险因素是高龄、糖尿病、高血压、既往卒中或前壁MI、AFxHF,以及一般的非白人。尽管这些结果是基于一些过时的研究,主要关注住院中风,而不是不稳定型心绞痛,但研究发现非常相似。唯一显著的区别是,Witt等3发现Ki11ip分级对缺血性中风风险没有影响,尽管HF是中风的有力指标。此外,该研究是在芬兰进行的,大多数患者都是白人,因此无法确定种族和民族对中风风险的影响。研究其他主要发现与ACS后特别是晚发性(30天后)中风风险增加
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