2023年9月质控 外大科护理文件书写.docx

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1、外科片区2023年09月护理文件书写专项检查情况汇总1、检查情况总体描述：本次专项检查由王凤、陈晓丽、郭敬林、陈静于9月12日对全外科11个科室44名患者护理文件书写进行检查。2、各科的检查情况（1）各病区落实率情况（柱状图）（2）各病区落实率情况（控制图）（3）主要问题分布情况（柏拉图）护理文件书写主要存在问题情况一系列1-系列23、存在的问题附表32023年9月外大科专项检首E统计表（护理文件书写）科室的查目总检项数适项数不用目查全确或，目检完正1112737：无问题。神经外科3202990.6344100%1112237:体温单上无降温处理后标识；哌拉西林他喋巴坦皮试未确认；108995

2、9:9月8日，9月12日部分临时医嘱未确认；11070551108201：无问题。普外科3203093.7544100%1H2927：体温单上绘制与护理记录不一致（体温单38.2,护理记录：38.4）,11/9体温39.1,体温单上无降温处理后标识；1112926：10/9体温39.3,体温单上无降温处理后标识；1112901、1113329：无问题。肝胆科32O2887.5044100%I1I1O38：患者跌倒高危超过1周未复评;入院记录未描述跌倒分值；1103562：8月13日20:00护理记录内书写的T39.5qC,体温单上记录的36.5C；11113572s1111472：无问题。泌外

3、科3222893.3344100%1110694：无周体重；11周636:11/9手术后自理能力评分30分未在体温单上标识；11125571111230：无问题。骨科3213096.7744100%11112700：10/9漏二次、11/9漏一次T、P、R；1092625.11115481112091：无问题。眼科3222790.0044100%1110363：2/9、9/9无周体重；1109729护理评估单血糖值空项；I1IoOI5:12/901:00护理记录错别字“穿房”；11112693：无问题。耳鼻喉科3212890.3244100%1110372（病重）：10/9漏填大便，10/9、

4、11/9未按qid监测T、P、R（漏一次）；1110891：11/9无周体重；111205K1112793：无问题。胸外科3212993.5544100%1110839:5/9入科未评自理能力，12/9一级护理改二级，未评自理能力；1111433:11/9护理记录空一行；11125161111585：无问题。甲乳科32O2990.6344100%1111797：患者导管脱落风险评估日期写错，分值计算错误；1111198:6/9尿常规未执行签名；1110648:4/9漏一次T、P、R；1113125：无问题。问题问题描述存在的科室问题1护理记录书写错误妇产科、普外科、肝胆科、眼科、胸外科、甲乳科

5、问题2各种护理评估单漏项肝胆科、眼科、胸外科问题3体温单漏绘制频次/项目神经外科、普外科、肝胆科、泌外科、骨科、耳鼻喉科、甲乳科问题4医嘱未执行确认神经外科、甲乳科、问题5无周体重ICU.泌外科、眼科、耳鼻喉科4、原因分析:（1）由于信息系统书写不方便，导致护士需在多个地方填入同一信息，容易出错。（2）科室无PDA和移动护士工作站，导致很多记录无法扫码完成，需护士二次录入，容易导致错误。（3）护士分管患者多，工作繁忙，书写不仔细，导致书写错误、漏评估各项评估表或者漏填写。（4）护土需要填写和评估的表单较多，系统无自动计分和再评估提醒功能，需护士人工统计和计算，容易导致错误。（5）新进规培人员多

6、，个别护理人员未掌握体温监测频次。（6）体温批量录入，时间节点掌握不好，未掌握筛选测周体重病人的方法，导致漏测、漏填。（7）个别护士医嘱执行后未及时在电脑上签名。（8）信息网络有时不稳定，存在书写的记录未保存上。5、改进措施：（1）医院加快信息化建设，为护士提供移动、便捷的工作条件，提高护理文件书写的效率和准确性。（2）弹性排班，加强各班次的人力资源，减轻护士工作强度。（3）加强四川省护理文件书写质量标准、各种护理评估量表的培训和考核，特别是新进人员、规培人员，加深理解与掌握。（4）科室加强在院病历质控，及时发现存在问题并及时整改，对常见问题及时发科室工作群，重点提醒。（5）建议各科建立专科护理记录模板，简化护士书写。（6）护士下班前再次查看医嘱执行情况，及时执行和确认医嘱，避免漏执行和漏签字。（7）由于信息网络有时不稳定，建议及时保存书写的记录。