2023宫颈腺性病变的阴道镜检查.docx

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1、2023宫颈腺性病变的阻道镜检查随着近年来宫颈癌筛查的普及和宫颈癌疫苗的推广，全球范围内宫颈鳞癌的发病率逐渐下降，相对的腺癌发病率逐渐增加，我国女性的子宫颈原位腺癌（AIS）的发病率呈逐渐上升态势。由于病灶隐匿、活检取材相对困难、常规临床检查手段敏感度不高，容易出现漏诊及误诊，AIS的诊断和治疗一直存在诸多困难和挑战。HPV相关性宫颈腺癌的前驱病变主要为原位腺癌，少见的为复层产黏液的上皮内病变。然而，各种非HPV依赖型宫颈腺癌癌前病变更加少见且未能明确，但胃型腺癌前驱病变（胃型AIS）的阐明取得了明显进展。第五版WHO分类也将腺性病变分成HPV相关性AIS和非HPV依赖性AISoHPV相关性A

2、IS一一高级别子宫颈腺上皮内病变（HC-CGIN）与HPV16、18、45密切相关,50%的AIS与HPV18相关；平均发病年龄40岁，较浸润性腺癌提早1015年；集中发生在鳞状交界处或近端颈管；46%72%的AIS患者中可能会合并鳞状上皮病变；细胞学诊断子宫颈AIS的准确性仅约50%;主要病理学：P16弥漫（+）,Ki-67（+）,ER、PR组织学类型：非HPV依赖性AIS-非典型小叶状宫颈线性增生（1EGH）与HPV感染不相关，可能与GNAS.KRAS、TP53突变相关；平均发病年龄50岁左右；病理分布除转化区外，还可延伸至子宫下段和内膜；病变表现异常细胞学，水样白带或子宫切除时偶然发P1

3、6(-)或局灶(+),ER、PR(-);组织学类型：第五版WHO分类同样将宫颈腺癌分为HPV相关性和HPV不相关性（也称非HPV依赖性），前者主要包括普通型和黏液型（肠型、印戒细胞型、复层产黏液性浸润癌ISMC和NOS型）；后者主要包括胃型、透明细胞型及中肾型等非HPV依赖性腺癌，常缺乏HPV相关性腺癌的特征性形态学表现。TAB1E1Endocervicaiadenocarcinomac1assificationsaccordingtotheWHO2014andIECC2018/WHO2023c1assificationsystemsWHO2014IECC2018/WHO2023Endocer

4、vica1adenocarcinoma,usua1typeHPV-associatedendocervica1adenocarcinomaMucinouscarcinomaNOSUsua1typeMucinouscarcinoma,gastrictypeMucinous(NOS,intestina1,signetringce11.ISMC)Mucinouscarcinoma/intestina1typeAdenocarcinomaNOSMucinouscarcinoma,signet-ringce11typeHPV-independentendocervica1adenocarcinomaVi

5、11og1andu1arcarcinomaGastrictypeMesonephriccarcinomaMesonephrictypeSerouscarcinomaEndometrioidtypeC1earce11carcinomaC1earce11typeEndometrioidcarcinomaAdenocarcinomaNOSAdenocarcinomaNOS图片来源：IntJGyneco1Patho1.2023;40(Supp11):S75-S91.AIS阻道镜特点缺乏鳞状上皮内病变的典型阴道镜表现，阴道镜对AIS的敏感性仅约9.8%;当腺性病变和鳞状上皮病变共存时，鳞状上皮病变更容易

6、被发现；AIS和腺癌的阴道镜特征可能重叠；多数病变位于转化区，可能紧邻或不紧邻鳞柱交接；病变可能在宫颈管内，10%存在跳跃性病变；85%表现为不成熟化生为主；乳白色病变被腺上皮包围；不成熟转化区的红白相间红色背景上出现斑驳的白色；腺体融合：杂乱无序的绒毛增生；独立的单一的厚醋白上皮，与或不与SC1相连；较大腺体开口：可没有醋白边缘，袖口样腺体开口；浸润性腺癌可表现为易碎性、坏死、表面溃疡或结节性。1esionover1yingco1umnarepithe1iumnotcontiguouswiththeSCJ图片来源：现代阴道镜学第三版复层产黏液的上皮内病变（SMI1E）源于HPV感染转化区的储

7、备细胞，宫颈管柱状上皮瘤样变异型；首次于2000年由Park等报道；可能是储备细胞的高度异型增生表现，也有研究认为是腺鳞癌的原位型；具有类似CIN的宫颈癌前病变，但在整个上皮层有明显的含黏液的空泡，而不含杯状细胞；与常规A1S不同的是，SMI1E无腺体形成与C1N不同的是，含有全层的黏蛋白液泡；2014年WHO将SMI1E作为AIS的一种变体纳入宫颈病变分类；SMI1E是HPV相关的；41%合并宫颈浸润性复层产黏液的癌（ISMC）,又称iSMI1E非HPV依赖性腺癌一胃型非HPV依赖性宫颈腺癌最常见的为胃型,较HPV相关性腺癌预后差。p16几乎阴性或局灶阳性，罕见情况下也可显示弥漫性块状阳性，

8、可能会导致与HPV相关性腺癌的混淆。占宫颈腺癌10%15%;平均发病年龄50-55岁;息肉、溃疡或桶状增生；阴道流血或大量排液；1EGH是其癌前病变；1/2伴PeUtZ-JegherS综合征；微偏腺癌(MDA)为分化好亚型；易出现1VSR淋巴结转移，对放化疗敏感性差，易耐药，预后差；免疫组化：(1)阳性：MUC6、HIK1083xCk7、CEAxP53、PAX8;(2)阴性：ER、PR、PI6、PAX2o胃普通型宫颈腺癌前驱病变叶状宫颈腺体增生G膜型）（1EGH）AIS发病部位宫颈管上部转化区HrHPV阴性阳性p16阴性/局灶+弥漫+p53常呈突变表达常呈野生型表达AIS的管理原则AIS的管理依据见子宫颈高级别上皮内病变管理的中国专家共识。（阴道镜下活检.组织病理学拟诊A1S）（诊断性予宫颈镶切术）小结AIS的阴道镜检查具有一定挑战性，阴道镜检查时需要仔细辨别；重视非HPV依赖性宫颈AIS及宫颈腺癌；AIS术后管理原则有赖于切缘状态及生育要求。