2023妊娠合并感染性心内膜炎诊疗.docx

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1、2023妊娠合并感染性心内膜炎诊疗感染性心内膜炎（IE）是一种罕见但非常严重的妊娠并发症，多见于合并先天性心脏病的孕妇，发生率低但母儿病死率高，给临床诊治工作带来严峻的考验。一、IE特点感染性心内膜炎（IE）是由细菌、真菌或其他病原微生物（病毒、衣原体等）感染产生的心脏瓣膜和/或心脏内膜炎症。IE临床症状差异大且隐秘,在确诊前，症状通常会持续几周。当发现纳差、乏力以及全身症状，发热伴寒战，心脏杂音，包括贫血、蛋白尿以及栓塞表现等这类症状时要高度怀疑IEo病因和发病机制 瓣膜或心内膜内皮损伤以及菌血症；瓣膜破损，瓣周围感染扩散，导致心衰； 微血管和大血管栓塞； 靶器官转移性感染（脑、肾、脾和肺）

2、； 低补体血症相关的肾小球肾炎；最常见的IE高危因素：静脉药物滥用、先天性心脏病、风湿性心脏病。二、IE诊断方法1、超声经食管超声心动图诊断的优势是可以识别人工瓣膜、脓肿和瓣周病损。通过动态观察赘生物大小、形态、活动和瓣膜功能状态，可以了解瓣膜损害程度，对决定是否做换瓣手术具有参考价值。2、血培养血细菌培养阳性是确诊IE的重要依据，如怀疑患者合并IE,建议在使用抗生素前，每间隔30分钟送一次血样进行培养，共3次，以此明确诊断。若血培养阳性，应做药物敏感试验。通过血培养，可以判断是否存在感染，明确病原体，有助于选择治疗药物。3、血清学和分子检测对于特殊类型的感染者，可以进行PCR试验进行检测。4

3、、DUke修正标准目前临床应用的诊断标准依据是DUke修正标准。主要标准包括血培养阳性、超声心动图有阳性发现和新发的瓣膜反流。次要标准包括心脏病史、静脉用药史、体温38C,有血管和免疫系统表现，以及不符合主要指标的血培养阳性。临床确诊IE需满足下列3条之一：（1）符合2个主要标准；（2）符合5个次要标准；（3）符合1个主要标准和3个次要标准；临床疑诊IE需满足下列2条之一:(1)符合3个次要标准；(2)符合1个主要标准和1个次要标准；上述确诊和疑诊IE均达不到时可排除IEe三、诊疗1、抗生素的治疗原则抗生素的应用是治疗IE最重要的措施，选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。通常使用

4、抗生素24周用于治疗菌血症；在血培养报告出来前，通常使用万古霉素加头抱曲松联合使用；对易感菌，-内酰胺类抗生素是治疗的基础；对青霉素不敏感的菌株，可以用头抱曲松+庆大霉素，万古霉素单药治疗也是一种选择；对甲氧西林敏感菌株，可以使用抗葡萄球菌青霉素(苯甲异哑嘤青霉素)；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可以使用达托霉素或万古霉素单药治疗；肠球菌感染推荐联合治疗，青霉素/氨节青联合庆大霉素治疗。值得注意的是，根据培养结果选择抗生素是治疗的基础，但用药时长、联合方案等处方内容均来自于观察性研究而不是RCT,其有效性具有争议性。2、手术时机的选择妊娠期合并IE的患者，如果有心衰，或者是难以控制的、复杂的感染，

5、或者为了预防全身栓塞，需要进行早期手术治疗。手术的目的是清除感染病灶，重建心脏解剖结构，40%50%的IE患者需要手术治疗。手术时机的选择需要个体化，需要心脏内科、心胸外科、感染科、放射科、产科等多学科讨论。在非孕妇人群中的小样本RCT研究中，早期手术可以降低6周内的死亡或栓塞，主要是降低了栓塞的发生，但早期、晚期手术的利弊问题并没有充分评估。对于妊娠中期.胎儿不成熟时诊断为IE的孕妇，可能需要评估以下几种诊治方案给母儿带来的利弊。方案1:心脏手术后继续妊娠，以延长胎儿期，期待到妊娠晚期时择期剖宫产。该方案的弊端是：术中需要行体外循环，胎儿死亡率高；药物可能对胎儿产生不良影响，围术期和术后需要

6、使用血管活性药和华法林等；瓣膜手术后行剖宫产，可能增加人工瓣膜心内膜炎的风险。方案2:剖宫产或阴道分娩后，择期心脏手术，弊端是：对血流动力学或病情不稳定者来说，剖宫产或阴道分娩可能会加重心衰；严重早产，新生儿结局死亡并发症风险高。方案3：剖宫产同时心脏手术，用于大赘生物，有栓子脱落风险的患者，弊端是：术中术后肝素化导致的子宫出血。四、妊娠合并IE的预防措施（1）保持口腔卫生，定期做口腔检查；（2）注意防寒保暖，避免受凉感冒；（3）少去人群密集的公共场所；（4）适当运动，增强自身抵抗力；（5）饮食要营养均衡；（6）减少静脉用药；（7）对于IE高危人群应在围分娩期使用抗生素预防，包括IE病史、人工

7、瓣膜植入、心脏植入物；心脏结构异常伴反流；先天性心脏病，包括未修补的紫绢性先天性心脏病，采用人工材料或装置修补后的先天性心脏病，术后6个月内接受手术或操作；修补后的先天性心脏病，存在残留缺损或补片周围存在缺损。表IE高危孕产妇预防性抗生素使用处方治疗抗生素（手术操作箴-6Omin用）静脉对青霉素或氨苫育毒素过敏者口服对青M素或氨羊青寄素过敏者T头头氨或或头或或林陛曲西抱抱林松林曲窝理兆林抱头克松素iv1vIvgg9211g9mmOO9goo2265对首方案严重过敏者.避免用头抱的素总结妊娠期IE较为罕见，应密切关注不明原因发热和新发心脏杂音的孕产妇，早期诊断尤为重要。IE手术适应证及手术时机选择应根据患者的临床特点慎重权衡，并建立感染性心内膜炎MDT团队，为复杂IE患者提供系统规范的治疗方案。止匕外，要注重加强国内及国际间多中心临床研究，为IE诊治提供更客观、科学的循证医学证据。