2023下肢深静脉血栓形成后综合征腔内治疗专家共识.docx

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1、2023下肢深静脉血栓形成后综合征腔内治疗专家共识随着腔内技术的快速发展、介入器械的不断革新以及对下肢深静脉血栓形成后综合(post-thromboticsyndrome,PTS)转归的深入认识，传统的下肢深静脉PTS诊治理念已经不能适应当前的趋势。由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会发起并组织下肢静脉腔内治疗专业委员会专家组拟定关键问题和下肢深静脉血栓形成后综合征腔内治疗专家共识的提纲，经专家组组织全国该领域相关专家进行先后3次公开讨论和修改，最终确定流行病学、危险因素及其控制、诊断措施、治疗流程、外科治疗和随访措施等6个临床问题和推荐意见。本共识的证据等级和推荐强度参考GRADE分类方法

2、，详细内容见表1、表2。1证据等级证据等级内容A数据源于多个磁机对照临床研究或荟萃分析:未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度B数据源于单个随机对照临床研究或大样本砒林随机对照研究：未来研究可能对现行疗效评价Tf重要影响，可能改变评估结果的可信度C专家观点和/或小样本盘或回顾性研究.注册白记研窕：未来研究很可能对现存疗效评价有重饕影响.改变评估结果可信度的可能性较大表2推荐强度推荐强度内容i证据和/或普遍认同某一特定治疗或探作有益.有用.有效u某一特定治疗或操作的专用性、有效性的证据和/或意见有分歧Ua证据.意见的权重偏向有用和/或方效Ub有用性和/有效性还没有很好的证据In某特定治疗

3、或操作无4.1!在某些案例中有2一.流行病学1.1 下肢深静脉PTS的定义下肢深静脉PTS一般是指下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)病史超过6个月且表现为患肢的肿胀、疼痛、沉重、静脉曲张、色素沉着甚至溃疡等一系列慢性静脉功能不全的临床症候群1o静脉间歇性跛行通常是轻中度下肢深静脉PTS患者的主诉之一，即站立或活动时下肢疼痛、肿胀，休息尤其是抬高下肢时症状缓解。一旦发生DVT,则继发血栓溶解和血管新生，使管腔再通，当管腔再通的过程终止时，则进入下肢DVT的慢性期，而这个过程通常延续至下肢DVT发生后6个月，故下肢深静脉PTS是下肢DV慢性期的并发症2。下肢深静

4、脉PTS的主要病理生理学机制是活动后静脉高压，以静脉回流障碍、静脉反流、肌肉泵功能不全为主要原因，因此，临床上针对下肢深静脉PTS的治疗主要从这3个方面着手。1.2 发病率由于下肢深静脉PTS评价标准、DVT患者选择偏倚及研究时间段的不同，下肢深静脉PTS确切发病率和患病率的报道差异较大，近段(胭静脉及其以上)DVT患者即使接受了规范的抗凝治疗，治疗后2年内发生下肢深静脉PTS的概率亦较高，为20%50%,其中重度下肢深静脉PTS患者占5%10%3o潞股静脉段DVT患者发生下肢深静脉PTS的风险更高4,临床症状通常会更严重。推荐意见1:下肢深静脉PTS定义为下肢DVT病史超过6个月且表现为下肢

5、W胀、疼痛、沉重、静脉曲张、色素沉着甚至溃疡等一系列慢性静脉功能不全的临床症候群。（证据等级：B;推荐强度：IIa）二、危险因素及其控制下肢深静脉PTS是DVT中远期常见且严重的并发症，预防下肢深静脉PTS的关键是预防DVT的发生和及时有效地治疗急性DVT。根据现有的临床证据，DVT患者的PTS易感因素主要包括不可控因素、可控因素和功能锻炼。2.1 不可控因素下肢深静脉PTS的发生与DVT的累及范围密切有关，DVT的累及范围越广泛，下肢深静脉PTS的发生风险越大，其中，骼股静脉DVT和全肢型DVT患者发生下肢深静脉PTS风险高，症状性DVT患者发生下肢深静脉PTS的风险高于无症状DVT患者。D

6、VT症状持续至发病后1个月的患者也是下肢深静脉PTS的高发人群。复发性DVT,糖尿病、慢性静脉功能不全、男性及血液高凝等因素亦属于下肢深静脉PTS发生的不可控因素6-7。2.2 可控因素2.2.1 抗凝时间抗凝治疗是DVT的基础治疗，对于急性期和亚急性期DVT患者,抗凝治疗不仅是降低DVT复发率、肺动脉栓塞发生率及血栓蔓延率的关键,还是降低下肢深静脉PTS发生率的重要措施之一网。研究发现,在DVT发生后的3个月内，抗凝不足是下肢深静脉PTS发生的高危因素，故急性期和亚急性期DVT需要给予足量的抗凝药物进行治疗延长抗凝治疗时间虽然可以降低DVT的复发率，但并不能降低下肢深静脉PTS的发生率11,

7、因此，不建议单纯为了降低下肢深静脉PTS的发生率而延长抗凝治疗时间。2.2.2 抗凝药物华法林是经典且常用的口服抗凝药物，但由于频繁的监测、剂量的调整以及一些食物对抗凝效应的影响，其临床应用效率受到限制。低分子量肝素不仅具有抗凝作用，还具有抗炎作用12,因此，对于降低下肢深静脉PTS发生率而言，低分子量肝素的抗凝治疗价值高于华法林口3o在降低PTS的发生率方面，以利伐沙班为代表的直接口服抗凝药物亦优于华法林，这可能与直接口服抗凝药物的DVT患者的血栓负荷量更低有关14,但仍需要更多的临床研究加以验证口5o而直接口服抗凝药物与低分子量肝素在降低PTS发生率方面的优劣尚缺少临床证据，但一般建议急性

8、期DVT于23周使用低分子量肝素进行治疗。对于可疑肝素诱导的血小板减少症，建议使用非肝素类抗凝药物，如阿加曲班或比伐芦定等。2.2.3 急性期减容急性期减容措施主要包括系统性溶栓、导管接触性溶栓(catheter-directedthrombo1ysis,CDT)x大腔导管抽吸和机械性血栓清除术(percutaneousmechanica1thrombectomy,PMT)o系统性溶栓的效率低，存在较大的出血风险，目前已较少使用。CaVenT临床试验显示,与单纯抗凝治疗相比，CDT治疗后2年的下肢深静脉PTS发生率下降15%,CDT治疗后5年的PTS发生率下降30%16-17oPMT相关临床试

9、验主要包括ATTRACT试验和CAVA试验4,18,两个试验均显示PMT在降低下肢深静脉PTS的发生率方面无明显优势但ATTRACT试验的亚组分析提示PMT或CDT可以降低中重度下肢深静脉PTS的发生率，改善急性期DVT患者的临床症状，并提高患者DVT发生6个月后的生活质量19,因此，目前，建议将PMT选择性应用于临床症状较严重、首次发病、一般状况良好的急性骼股静脉DVT患者的治疗中。2.2.4 压力治疗对于急性期DVTr压力治疗不仅可以改善患者下肢肿胀和疼痛的症状，还可以降低中远期下肢深静脉PTS的发生率20。以弹力袜为主的压力治疗需要遵循个体化原则：(1)肢体范围。即使是全肢型DVTz也推

10、荐使用短筒弹力袜，因为，相比于长筒弹力袜，患者对短筒弹力袜的依从性更高，并发症更少21,同时短筒弹力袜更加适用于局限于小腿的DVTo(2)压力程度。虽然30-40mmHg(1mmHg=0.133kPa)的压力较更低的压力具有一定的优势，但显然降低了患者的依从性，故目前推荐的压力等级是患者能够耐受的最高压力等级1o(3)持续时间。虽然大部分临床研究将压力治疗设置于DVT发生后2年，但关于如何预防下肢深静脉PTS的发生,目前仍无统一观点22z同时患者对压力治疗的依从性不足60%,而且经过压力治疗后，大部分急性期DVT患者的症状通常会在发病后6个月消失，因此，建议与患者沟通时强调压力治疗的时间至少要

11、维持至DVT发病后6个月，然后复查深静脉彩色多普勒超声，若深静脉已再通且无明显瓣膜反流，可以停止进行压力治疗，反之，则更换弹力袜尺寸继续进行压力治疗。由于急性期DVT患者的患肢肿胀较严重，限制了弹力袜在压力治疗中的应用，因此，建议急性期先进行基于弹力绷带的压力治疗23,然后在患肢肿胀基本消退至稳定时再选择进行弹力袜的压力治疗24。2.3 功能锻炼辅以压力治疗的早期下床活动可以降低下肢深静脉PTS的发生率25,尤其是在医疗服务人员指导下的腓肠肌功能锻炼26。肥胖同样是DVT患者发生下肢深静脉PTS的危险因素，因此，通过功能锻炼控制体重有益于降低下肢深静脉PTS的发生风险27。推荐意见2:减少DV

12、T的发生是预防下肢深静脉PTS的最有效措施。对于DVT患者，早期进行规范、足量、足疗程的抗凝治疗，尽早活动,压力治疗（适用于无压力治疗禁忌证者），控制体重等均是降氐下肢深静脉PTS发生率的重要措施，选择性采用血栓清除术治疗急性髓股静脉段血栓形成可降低下肢深静脉PTS的发生率。（证据等级：A;推荐强度：I）三、诊断措施3.1 临床表现静脉间歇性跛行是下肢深静脉PTS患者的主要临床表现，症状主要包括活动后下肢疼痛、紧绷感、裂开感、沉重、疲惫或酸胀等不适，休息或者抬高下肢后症状缓解。临床体征主要表现为下肢浮肿、皮肤颜色改变、色素沉着、血栓性静脉炎、静脉曲张、脂肪皮肤硬化症和溃疡等28。3.2 下肢深

13、静脉PTS的评估与分级下肢深静脉PTS的诊断主要取决于患者的临床表现和DVT病史，因此，其严重程度的分级也主要由患者临床表现的严重程度决定，主要评估系统包括Vi11a1ta评分系统、Ginsberg评分系统、Brandjes评分系统、Widmer分级、临床表现-病因学-解剖学-病理生理学(c1inica1etio1ogyanatomypathophysio1ogy,CEAP)分级和静脉疾病临床严重程度评分(venousc1inica1severityscorezVCSS)系统,其中,以Vi1IaIta评分系统的应用最多，与CEAP分级、VCSS系统应用于下肢深静脉PTS治疗前后临床疗效的比较。

14、Vi11a1ta评分系统：总分5分则排除下肢深静脉PTS;59分为轻度下肢深静脉PTS;1074分为中度下肢深静脉PTS;15分、有愈合或未愈合的溃疡均为重度下肢深静脉PTS29Ginsberg评分系统：下肢深静脉PTS患者有6个月的DVT病史，下肢疼痛和肿胀等症状的持续时间为1个月以上，站立和活动时加重，休息和抬高下肢时症状减轻30oWidmer分级与下肢体征有关，分为3级：I级，踝部肿胀发亮和轻度水肿；口级，水肿、色素沉着、脂肪皮肤硬化症、皮肤营养障碍(萎缩、湿疹、皮炎等)；In级，活动性溃疡，既往有溃疡史31。Brandjes评分系统主要评估轻中度下肢深静脉PTS和重度下肢深静脉PTS,

15、总分3分且包括一个客观体征指标诊断为轻中度下肢深静脉PTS,总分4分诊断为重度下肢深静脉PTS32o在临床试验中，推荐同时采用静脉功能不全的流行病学和经济研究-生活质量/症状(venousinsufficiencyepidemio1ogica1andeconomicstudyonqua1ityof1ife/symptom,VEINESQO1/Sym)调查问卷和静脉功能不全患者生活质量问卷20(20item-chronicvenousdiseasequa1ityof1ifequestionnairezCIVIQ-20评分系统对患者的生活质量进行评估33-34。3.3 影像学诊断目前尚无诊断下肢深

16、静脉PTS的血液学检查，仅通过影像学辅助检查对深静脉病变累及范围和狭窄闭塞程度进行评估，并对下肢深静脉PTS的后续治疗提供指导。深静脉彩色多普勒超声检查是静脉疾病的首选诊断措施，也是腔内介入治疗的重要辅助技术，可3是高穿刺成功率，评估动态血流、流入道、管腔或支架通畅及下肢静脉反流情况。对于计划进行外科干预的下肢深静脉PTS患者，计算机断层扫描静脉血管成像(computedtomographyvenography,CTV)和磁共振静脉成像(magneticresonancevenography,MRV)检查可以了解深静脉病变全程、潞静脉受压部位、侧支建立位置以及深静脉管腔外潜在的占位性病变。静脉造影和血管内超声(intrav