严重精神障碍患者随访服务记录表(最新版）.docx

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1、严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期年月日本次随访形式1门诊2家庭访视 3电话 4视频本次随访对象*1患者本人 2患者家属、监护人3其他知情人口/口若失访，原因1外出务工 2迁居他处 3走失 4连续3次未访到 5其他口如死亡，日期 和原因死亡日期_年_月_日死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫病肿瘤心脏病脑血管病呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 口2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他 口危险性评估O （0 级）1（1 级）2（2 级）3（3 级）4（4 级）5 （5目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤 人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自

2、笑11孤僻懒散12其他/自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失口睡眠情况1良好 2一般 3较差口饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差口家务劳动1良好 2一般 3较差口生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用口学习能力1良好 2一般 3较差口社会人际交往1良好 2一般 3较差口危险行为1轻度滋事一次 2肇事一次 3肇祸一次4其他危害行为一次5自伤一次 6自杀未遂次 7无/两次随访期间 关锁情况1无关锁 2关锁3关锁已解除口两次随访期间 住院情况0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院口末次出院时间：年一月日实验室检查1无2有_口用药依

3、从性1按医嘱规律同药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药口药物不良反应1无2有 9此项不适用口治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重 9此项不适用 转诊情况*是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因： 是否已转诊：1否 2是，转诊的机构及科室_ 用药情况*药物1：每日（月）剂量mg药物2：每日（月）剂量mg药物3：每日（月）剂量mg用药指导*药物1：用 法：早mg ； 中mg ；晚mg长效药：每周一次;每次_mg药物2：用 法：早mg ； 中mg ；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物3：用法：早mg； 中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往5 其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定口下次随访日期年一月0随访医生签名