2023胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术.docx

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1、2023胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术摘要外科手术联合围手术期治疗是进展期胃癌治疗的主要手段。随着新辅助治疗的深入研究和腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术在接受新辅助治疗后的进展期胃癌病人中的应用也逐渐成为胃癌治疗领域的研究热点。该治疗模式的关注点主要在于病例选择、围手术期获益、远期预后等问题上。最新研究结果表明，胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的安全性已获得初步验证，但该治疗模式能否为进展期胃癌病人带来长期生存获益仍缺乏高级别循证医学证据。此外，该治疗模式在病例选择的合理性问题上需尤为谨慎，如对于合并融合淋巴结,BorrmannIV型和大I型等类型胃癌病人应进行全面评估、谨慎决策。再者，如何实现新辅助治

2、疗后胃癌腹腔镜手术操作规范和落实腹腔镜手术资质认定是施行该项技术拟解决的关键问题。因此,仍需开展更多大样本前瞻性临床研究对该领域的热点问题进行深入探索。进展期胃癌具有复发率高、预后差等特点；对于此类病人，当前主要采取以外科手术切除为核心，联合术前新辅助和术后辅助治疗的多学科治疗模式。其中术前新辅助治疗已在欧美国家广泛应用，且相关研究结果表明该治疗模式亦可为亚洲人群带来一定临床获益1-2o随着微创理念的兴起和微创技术的发展，腹腔镜手术已被推荐为早期胃癌病人的根治性手术治疗手段之一；而在进展期胃癌中，腹腔镜技术的应用虽存在一定争议，但相关临床研究已初步证实该技术相比于开放手术的非劣效性。随着腹腔镜

3、技术的发展和新辅助治疗循证医学证据的不断加强，胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的治疗模式已成为胃癌治疗领域的热点，且有多项临床研究对其安全性及可行性进行了初步探索。本文通过回顾当前最新研究结果，对胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的争议与共识进行梳理，并结合笔者自身经验对该领域的热点问题展开讨论。1 进展期胃癌新辅助化疗的优势与不足近几十年来，人们探索了多种治疗模式来改善进展期胃癌病人的预后，围手术期治疗日益成为一种重要的治疗策略。自MAG1c研究开启新辅助治疗时代大门以来，一系列前瞻性临床研究相继探索了不同治疗方案在胃癌新辅助治疗中的临床获益情况31来自欧洲的FNC1eC/FFCD研究结果表明，相比于

4、单纯手术治疗,基于氟尿哪D定和顺粕的新辅助方案联合手术切除可显著提高胃癌病人的5年总生存率（OS）和无病生存率（DFS）,该研究结果在MAGIC研究的基础上进一步确立了新辅助治疗在欧洲国家病人中的适用性41同样来自欧洲的F10T4研究则在进展期胃癌中对氟尿口密D定+亚叶酸+奥沙利粕+多西紫杉醇（F1OT方案）与表柔比星、顺柏、氟尿喀碇或卡培他滨（ECF/ECX方案）的优劣进行了对比；结果表明，F1OT方案在不显著增加治疗不良反应的基础上可进一步提高进展期胃癌病人的RO切除率和总生存时间，为胃癌新辅助治疗提供了更优方案50对于亚洲人群，来自韩国的PRODIGY研究则对照性探索了术前新辅助+手术+

5、术后辅助和手术+术后辅助两种治疗模式的临床获益情况，2023年美国临床肿瘤学会（ASCO）会议上发布的该研究的最新结果表明，基于奥沙利粕+替吉奥联合多西他赛（DOS方案）的新辅助治疗可显著提高进展期胃癌病人的5年0S（66.8%vs.63.0%P=O.027年PFS（60.6%vs.56.9%P=0.016）,为亚洲胃癌人群接受新辅助治疗提供了新的循证医学证据6-70我国的RESO1VE研究结果表明基于奥沙利粕+替吉奥（SOX方案）的术前新辅助化疗可有效提高进展期胃癌病人的RO切除率和延长此类病人的DFS,该研究结果已被中国临床肿瘤学会（CSCo）作为推荐进展期胃癌病人接受新辅助化疗的有力证据

6、80上述研究结果表明，术前新辅助治疗具有通过缩小肿瘤体积、实现肿瘤降期、消除隐匿性微转移等方式提高RO切除率、改善胃癌病人预后的潜在优势。然而，由于上述不同研究所纳入研究人群在人种、肿瘤位置、分期、手术方式以及淋巴结清扫等方面存在一定的差异性，因此，不同方案疗效的优劣难以对比，不同研究结果的人群普适性也不强。目前，新辅助治疗在进展期胃癌人群中的临床疗效仍处于不断探索中，尤其是其长期生存获益情况。2 进展期胃癌腹腔镜手术的优势与不足随着微创理念的兴起和微创外科技术的发展，微创手术已逐渐成为外科领域的焦点。自Kitano等9开展首例腹腔镜辅助下早期胃癌远端胃切除术以来，腹腔镜胃切除术开始受到广泛关

7、注，并已逐渐应用于临床实践。目前，对于腹腔镜技术在早期胃癌中的应用已基本形成共识。我国腹腔镜胃癌手术操作指南（2023版）已将腹腔镜技术认定为适用于早期中下部胃癌病人（级别证据：1a,推荐强度:A）和中上部胃癌病人（级别证据：2a,推荐强度：A）的根治性手术治疗手段100然而，对于局部进展期胃癌，腹腔镜手术是否作为推荐的手术方式，目前尚未得出明确结论，甚至在一些问题上仍存有争议。目前，已有多项临床研究对局部进展期胃癌行腹腔镜手术的围手术安全性问题及远期预后的非劣效性进行验证。日本儿SSG0901研究结果表明腹腔镜下行远端胃切除术并未显著增加胃癌病人术后并发症的发生率，且对淋巴结的清扫无明显影响

8、m而我国的C1ASS-01研究结果显示，进展期胃癌病人接受腹腔镜远端胃切除术虽比开放手术耗时更长,但亦未增加术后并发症的发生率，且可显著减少术中出血量和加速病人术后康复进程。其长期生存数据显示，接受腹腔镜手术和开放手术的病人在3年总体生存率（83.1%vs.85.2%;P=0.28）和5年总体生存率（72.6%vs.76.3%;P=0.19）上差异并无统计学意义12-14o此外，韩国K1ASS-02研究结果进一步表明相比开放手术，腹腔镜手术可显著降低进展期胃癌病人的早期并发症和晚期并发症发生率。长期随访结果表明，接受腹腔镜手术或开放手术的病人在3年无复发生存率80.3%vs.81.3%;P=0

9、.726）上差异无统计学意义15从技术层面而言，与开放手术相比，腹腔镜技术具有视觉放大效果，能够更好地暴露器官、血管和神经，从而使手术操作更加精细化。因此，该项技术的应用或可为进展期胃癌病人带来一定的围手术期获益，但对于进展期胃上部癌，腹腔镜手术仍缺乏高级别临床证据支持，此外病人的长期生存情况等也需更多前瞻性临床研究进行深入探索。3 胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的探索与争议3.1 胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的研究现状鉴于新辅助治疗和腹腔镜手术的潜在优势，腹腔镜技术在接受新辅助治疗的进展期胃癌病人中的应用也逐渐成为胃癌治疗领域的热点，但目前仅有少量研究对此进行验证。来自我国的一项前瞻性研究对比

10、进展期胃癌(T2T4a期)新辅助治疗后腹腔镜下行远端胃大部切除术(1DG组)和开放手术(ODG组)的围手术期安全性和短期疗效，结果表明两组在术中出血量、手术时长、术后并发症、切缘结果、淋巴结清扫数量上差异并无统计学意义，初步验证了进展期胃癌新辅助治疗后行腹腔镜远端胃大部切除术相较于开放手术在围手术期安全性上的非劣效性16o而随后开展的REA1IZATION研究(NCT02404753)结果则进一步表明，相比于传统开放手术，新辅助治疗后腹腔镜辅助下行远端胃大部切除术可显著降低进展期胃癌病人术后并发症(46%vs.20%,P=0.007)和术后疼痛感，同时可显著提高胃癌病人接受术后辅助治疗的依从性

11、和降低病人因不良反应而终止术后辅助治疗的可能性170来自欧洲的多中心随机临床试验STOMACH研究(NCT02130726)则对新辅助治疗后腹腔镜下行全胃切除术的可行性进行了探索，结果显示，开放手术组和腹腔镜手术组病人在淋巴结清扫、切缘结果、术后并发症发生率、住院时长和肠道功能恢复等围手术期指标上差异均无统计学意义18-19o基于上述研究结果，胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的围手术期获益情况在不同研究中虽有一定差异，但其总体安全性已获得初步验证。然而，对于新辅助治疗后行腹腔镜手术能否为进展期胃癌病人带来生存获益仍缺乏高级别、关键性循证医学证据。多项回顾性研究结果均证实了腹腔镜手术相比于开放手术在

12、长期生存和肿瘤复发转移等方面的非劣效性20-22o此外,STOMACH研究结果虽显示新辅助治疗后行微创手术或开放手术在1年生存率上差异并无统计学意义(85.5%vs.90.4%,P=0.701),但该研究样本量较小、新辅助治疗方案各异,且入组人群在肿瘤特性上与亚洲人群存在一定差异，故该研究结果的证据级别较低19o因此，新辅助治疗后行腹腔镜手术的长期获益情况仍有待于更多前瞻性临床研究进行验证。此外,目前正在进行的前瞻性临床研究还有我国的C1ASS-03a研究(NCT03468712)和韩国的K1ASS-08研究(NCT04658589作为C1ASS-03研究的先行性试验，C1ASS-03a研究是

13、一项前瞻性、多中心、单臂研究，旨在通过评估新辅助化疗后接受腹腔镜远端D2根治术的进展期胃癌病人(cT34a,N,MO期)术后并发症情况,对该治疗模式的安全性进行验证，为后续开展In期前瞻性随机对照试验提供理论依据；而K1ASS-08研颓度一项II期多中心随机对照研究，该研究拟纳入238例进展期胃癌病人(T2N+M0,T34aN+M0期),对新辅助治疗后行腹腔镜手术或开放手术两种手术方式在淋巴结清扫数目、术后并发症、肿瘤复发和长期生存等方面的差异进行比较。上述两项研究除了围手术期获益情况外，其远期生存结果亦值得期待。3.2 胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的病例选择在精准治疗理念盛行的当下，病例选择

14、与治疗策略相得益彰方能使病人临床获益最大化。因此，胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的病例选择问题上应更加具有全局观。此前，有学者提出，初诊伴有肿大融合淋巴结且直径3cm的进展期胃癌病人虽适于行新辅助化疗，但腹腔镜手术在该部分病人中是否具有可行性仍需综合考虑病人术前分期、新辅助治疗疗效等因素，谨慎决策；而对于临床评估为T4b期的进展期病人，因周围邻近器官受侵可能会增加腹腔镜手术操作难度，故不建议在完成新辅助治疗后予以腹腔镜手术切除230其次，对于新辅助化疗前较为进展的病人（T4aN+期），若新辅助疗效欠佳，胃原发肿瘤和淋巴结退缩不明显，新辅助化疗后选择腹腔镜手术也应谨慎。再者，基于该领域当前研究结果

15、，目前仅有证据支持进展期胃癌新辅助治疗后行腹腔镜远端胃大部切除术与传统开放手术的安全性相当，而对于需行全胃切除的病人在行新辅助治疗后是否适于行腹腔镜手术仍缺乏高级别临床证据支持。此外，日本JCOG0501研究结果表明，BorrmannIV型（弥漫浸润型）和大In型（8cmz溃疡浸润型）胃癌病人在接受新辅助化疗后虽达到一定肿瘤退缩效果，但在长期生存获益方面并无统计学优势24o此外,该类型胃癌恶性程度较高，易于发生腹膜转移，且常因肿瘤细胞广泛浸润导致胃壁增厚、变硬25-27o上述肿瘤特性不仅会大大增加腹腔镜操作难度，且可能增加术中癌细胞脱落导致腹膜种植转移的风险。因此，新辅助治疗后行腹腔镜手术的治

16、疗策略是否适用于BorrmannIV型和大In型胃癌病人仍有待进一步评估。3.3 胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的安全性问题术中安全性问题是胃癌治疗的关键问题，与胃癌病人围手术期以及长期生存获益密切相关。而新辅助治疗后胃周组织水肿、血管脆性增加、正常解剖层面消失等治疗性改变或将导致手术操作难度增加，造成术中出血以及增加围手术期并发症的发生率。但随着科技的发展，腹腔镜相关技术的应用或可降低新辅助治疗带来的潜在风险。例如，3D腹腔镜设备可为术者提供手术视野的三维立体感和手术操作的空间纵深感，更有利于术者对解剖结构的空间层次进行辨认；类似的，4K腹腔镜亦可增强对术野细节的显示，提供更优于传统开放手术时裸眼所见的术野，从而确保腹腔镜操作的安全性。此外，超声手术刀等新型能量设备的普及亦为手术操作便利和病人围手术期安全性提供了一定保障。另一方面，新辅助治疗虽可通过使肿瘤退缩达到肿瘤降期的目的，但同时也给肿瘤切缘的