2023慢性冠状动脉综合征患者新发房颤的临床意义.docx

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1、2023慢性冠状动脉综合征患者新发房颤的临床意义近几十年来，慢性冠状动脉综合征（CCS）患者的管理和预后有了改善,导致心血管（CV）死亡率稳步下降1-2。然而，一些患者仍有发生重大不良心血管事件的高风险。识别这高风险亚群对继续取得进展至关重要。心房颤动（AF）是最常见的持续性心律失常，在成年人群中估计患病率为24%,发病率预计在未来几年持续增加3-5。在一般人群中，AF与心血管事件（如中风和心力衰竭）的风险增加有关，并且由于频繁需要抗凝而导致出血的风险增加6-7。冠状动脉疾病（CAD）患者与AF患者有几个共同的风险因素，如高血压、糖尿病和肥胖8,这一人群患AF的风险更高。CAD患者的新发房颤（

2、NOAF）主要在急性冠状动脉综合征（ACS）的背景下进行研究，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）,并且一直被发现是发病率和死亡率的独立预测指标9-13相比之下，CCS患者NOAF的数据很少，更好的知识将有助于指导他们的管理。最近发表了一项采用来自国际（45个国家）C1ARIFY注册中心的数据（前瞻性稳定型冠状动脉疾病患者的纵向研究）的研究。在29001例基线时无AF的CCS门诊患者中，在整个研究过程中，将在5年随访期间诊断出至少有一次AF/扑动发作的患者与窦性心律的患者进行了比较。研究结果显示，NOAF的发病率为1.12/100患者年（5年累计发病率：5.0%）,而

3、高甘油三酯（TG）与较低的发病率相关。NOAF与不良后果的风险显著增加有关，NoAF可使心血管死亡、非致命性心肌梗死或非致命性中风的复合危险增加2倍（风险比调整后HR=2.01）,心血管死亡的危险增加2.6倍（风险比调整前HR=2.61）,非致命性心脏梗死的危险增加64%（HR=1.64）,全因死亡的危险增加2倍（风险比调整后HR=2.27）,心力衰竭（HF）住院治疗增加8倍（HR=8.44）,大出血的住院治疗增加4倍（HR=4.46）14o上述研究是迄今为止评估AF事件对CCS患者影响的最大研究,并提供了几个重要的观察结果。在5年的随访中,近5%的CCS患者被诊断为NOAF,发病率为每10O

4、例患者年1.12例，这高于普通人群，在普通人群中观察到的发病率为0.32/100例患者年15o在C1ARIFY研究中，CCS患者AF或房扑的基线患病率为7.1%,比65-86岁相同年龄段的普通人群的发病率略高，据报道，男性和女性的发病率分别为5.5%和2.7%3oCCS人群诊断NOAF的平均年龄低于普通人群（68.39.6岁比78.012.3岁）15。这些数据与CAD患者发生AF的风险高于普通人群一致16。在研究中，CCS患者中NOAF的主要预测因素是年龄和体重指数（BMI）增加、高加索人种族、低左室射血分数（1VEF）和估测肾小球滤过率（eGFR）以及饮酒量，而TG水平升高与AF发病率降低有

5、关。NOAF与不良心血管事件（包括大出血）的风险显著增加有关，其中HF住院风险的增加最为显著。AF的病理生理学和CAD之间存在潜在的双向相互作用。一方面AF可能通过加剧内皮功能障碍和全身炎症而参与CAD的进展。另一方面，CAD的存在，可能导致心房缺血或梗死，可以通过各种机制（折返现象、局灶性异位活动、有利于交感系统的自主神经失衡）促进AF,这些机制与氧化应激有关,特别是在ACS期间，可以触发AF的发作口刀。尽管在各种CAD人群中存在一些关于AF的数据，特别是在ACS或CABG之后，但在CCS人群中知之甚少。ACS患者的NOAF发生率和影响在丹麦大型国家登记处进行了评估，与ACS前或期间无AF的

6、患者进行了比较口8。NOAF在入院时的发病率为4.0%,与卒中风险增加(HR=1.67)、全因死亡(HR=1.52)和出血(HR=1.28)密切相关。在C1ARIFY注册中心的CCS人群中，作者观察到NOAF诱导的风险甚至更高。然而，使用适当的可比较组的直接比较是不可用的，因此不能确定。据报道，ACS后的NOAF会恶化住院预后，但似乎不会影响存活到出院的患者的长期预后19oOtterstad等20先前在对随机ACTION试验的事后分析中，评估了NOAF在症状稳定的CAD患者(n=7665)中的影响。在5年的随访中，7.8%的患者出现NOAFz发病率为1.64/100患者年，略高于上述在C1AR

7、IFY中的观察结果。这可以通过两种方式解释：首先，ACTION试验中的随访频率更高(每6个月1次，而C1ARIFY每年1次)，其次，入选人群的风险高于C1ARIFY登记中的人群，因为前者仅入选心绞痛患者，1VEF较低(47.6%对54%)o与无AF的患者相比，该CAD人群中发生AF与预后受损有关。上述研究得出了类似的结论，非常清楚地表明，NOAF显著增加了CCS人群中主要不良后果的风险，包括死亡、心肌梗死、中风、HF,但也增加了出血风险。事实上，AF的诊断需要对抗血栓方案进行以上的修订，以防止诱发心脏栓塞事件的风险。因此，AF和CCS的关联给患者的预后和医疗保健系统带来了沉重的负担。由于C1A

8、RIFY登记仅包括CCS患者,与普通人群相比，这种NOAF诱导的风险程度尚不清楚。然而，与其他评估NOAF在普通人群中影响的研究相比，HF和缺血性中风的风险似乎与上述研究中的比例相同，不同的是，上述CCS队列中的中位发病年龄低于普通人群21。上述研究中确定的NOAF的预测因素与普通人群中的预测因素一致22-23。研究还发现高加索人群患AF的风险增加，这与Dew1and等24的研究结果一致。在可改变的因素中，饮酒量是与AF最密切相关的因素之一。先前报道，如果经常饮酒量仅为2g/d,或每周饮酒量略低于1杯，则发生AF的风险临界值增加10倍，与上述分析中使用的阈值相似23。研究表明，节制酒精可以有效

9、减轻AF负抵因此，考虑到CCS患者NOAF导致的不良预后,戒酒可能是该人群中需要认真探索的额外预防措施25-26。有趣的是，TG水平升高与AF风险降低有关。关于与NOAF相关的血脂异常悖论，存在着相互矛盾的文献。AR1C研究发现，低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）和总胆固醇水平升高与NOAF的发病率较低有关，而1D1-C和TG则不是27。瑞典和中国的大型观察性研究也发现了类似的结果28-29,而Watanabe等30发现，低1D1-C而非TG水平与女性NOAF风险增加有关。在最近对TG水平升高的患者进行的REDUCE-It随机试验31中,与安慰剂组相比，接受二十碳五焙酸已酯（icos叩entet

10、hy1）治疗组AF或房扑住院的终点增加（3.1%对2.1%,p=0.004）已经在几项旨在降低TG水平的m3脂肪酸研究中进行了观察32。研究结果需要进一步评估额外的预防措施，如戒酒、减肥、TG监测和更密切的HF随访，是否可以预防AF的发作并改善CCS患者的预后。随着可穿戴设备的出现，动态AF筛查正在发生变化，与常规筛查工具相比，可穿戴设备具有潜在优势33。然而，与常规护理相比，更密集的NOAF筛查仅在选定的高危患者中具有成本效益34-36。因此，CCS患者代表了应该测试这些现代数字工具使用情况的人群。1OOP随机试验先前匕戢了使用植入式循环记录器通过连续ECG监测进行的AF检测与每年在高危人群

11、的常规护理随访中进行的ECG37。使用循环记录仪进行的强化筛查使AF检测和抗凝治疗的开始增加了。然而，这并没有显著降低中风或外周栓塞的风险。因此，在抗凝治疗开始方面，检测短暂无症状AF发作的临床意义仍存在不确定性。CCS患者是一组发生起重大临床事件的高危人群，未来需要进行研究，以评估强化AF检测是否会带来临床益处、AF负担的影响以及最佳抗血栓策略是什么。局限性和优势上述研究有几个局限性。首先，C1ARIFY登记处由相对1VEF保留且广泛使用循证二级预防治疗的年轻人群组成。这反映出排除了患有严重非心脏病或晚期的患者心脏病，如晚期HF或严重的心脏瓣膜病。AF的诊断是于在年度研究访视或另一次计划外随

12、访中进行的心电图，因此可能错过了短暂发作。此外，可能会错过出现NOAF的患者z其中在下次就诊前死亡。由于这些原因，全球CCS人群中AF的真实发病率很可能被低估了。鉴于1OOP试验的结果，NOAF的发生率可能比上述研究中观察到的高得多，可能高出的三倍。除其他限制外，由于C1ARIFY登记不是为了检测无症状AF而设计的，因此无法评估AF负担的影响。然而，在CCS人群中进行强化AF筛查的临床益处仍有待证明。与AF诊断相关的药物治疗是否可能影响预后，无法在上述的队列中进行评估。然而，AFIRE试验先前表明，在CCS例AF患者中，单用利伐沙班口服抗凝治疗的疗效和安全性不劣于利伐沙班联合抗血小板药物的联合

13、治疗38。在NOAF患者中，基线时抗凝治疗和胺碘酮的使用较多。尽管这种治疗有时可以用于其他适应症，但这表明，在这一组中，先前对AF的诊断可能被低估了。然而，接受这些药物治疗的患者的绝对人数非常少（NOAF组中分别有113名和58名患者服用抗凝剂或胺碘酮），这对AF发病率的估计只有适度的影响。上述研究的优势在于纳入了大量患者，分布广泛,绝大多数患者都有完整的随访。临床意义和前景CAD仍然是全球第一大死亡原因,AF是最常见的持续性心律失常，发病率稳步上升。由于人口老龄化和CAD患者的长期预后改善,CCS和AF的重叠是未来的一个问题。CCS患者AF的发生似乎与个主要不良事件密切相关，是一个重要的预后因素。在现阶段，更深入的预防措施和AF筛查是否会改善结果尚不清楚，值得进一步研究。结论在常规护理临床随访中检测到的CCS门诊患者NOAF的发病率为1.12/100患者年，并确定了几个预测因素。AF的发生与重大不良事件的风险显著增加有关，因此严重影响CCS患者的预后和医疗保健系统。需要进一步的研究来评估CCS人群中强化预防措施和更系统的AF筛查的影响。