重症监护休克护理常规.docx

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1、重症监护休克护理常规休克是出血，严重创伤、感染、过敏，心脏衰竭等原因引起的急性衰竭功能不全,组织和器官氧合和血液灌注不足,微循环淤滞，普遍性缺氧，从而使重要器官受损，出现一系 列全身反应的病理综合征。其病情变化快，护理的关键是能 够正确的判断休克的类型、掌握它的分期，协助医生一起抓 紧时间，争分夺秒，使其转危为安。【休克的病因】血容量不足；创伤；感染；过敏；心源性因 素；神经源性因素。【休克的分类】1 .失血性休克。2 .心源性休克（泵衰竭）。3 .细菌性休克（菌血症）。4 .过敏性休克。5 .神经源性休克（巴比妥类和麻醉药过量以及脊髓横断病变）。6 .内分泌性休克（黏液性水肿、嗜络细胞瘤和肾

2、上腺皮 质功能不全）。7 .伴血流阻塞的休克（肺栓塞、夹层动脉瘤）。【休克的救治原则】1 .全面检查。2 .保持呼吸道通畅。3 .测量中心静脉压或PAWP。4 .保持有效循环血量。5 .严格记录24h出入量，尤其是每小时尿量，是休克好 转的有效指征。6 .对于恢复血容量治疗无效时，用周围血管扩张药降低 周围血管阻力。7 .如动脉压低，中心静脉压高，应使用强心药物。8 .一般不使用收缩血管药物(除非与受体阻滞药物合 用)。9 .在休克原因不明但血压甚低的危急情况下可静脉注 射多巴胺、间羟胺。10 .在采用抗生素之前送血培养、做抗生素敏感试验。【休克的护理】1 .严密观察各项生命体征(1)神志状态

3、：不安、忧虑、躁动、抑郁等。(2)皮肤：温度、湿度、冷热、充实感。(3)黏膜：颜色、潮湿度。(4)甲床：颜色、毛细血管再充盈情况。(5)周围静脉：塌陷或充盈。(6)颈静脉：塌陷或充盈。(7)脉搏：脉率、脉律、充盈度。(8)呼吸：次数与异常呼吸深度。(9)尿液：每小时记录尿量、测pH、比重、尿糖。(10)通过严密观察，发现病情变化线索，利用病情判 断，如四肢湿冷是观察周围阻力改变的线索；中心静脉压是 血容量的线索；脉压变化是心排血量的线索；尿量变化可作 为了解内脏灌注的线索。2 .补液目的：保证输液通路顺畅，保障药物及时给予。(1)开辟多条输液通路。(2)必要时安置中心静脉导管。3 .改善呼吸措

4、施目的：保持呼吸道通畅，保证有效的氧 合；吸氧，保持氧的供给顺畅。(1)必要时协助医生行气管切开术。(2)采用机械辅助呼吸，给氧以纠正氧与二氧化碳失 衡。(3)并加强气道湿化，及时清除气道内分泌物。(4)使用抗生素，避免因肺内感染导致肺功能进一步 下降。(5)限制液体的输入，利尿，改善心肺功能。(6)监测动脉气体分析值变化，并依医嘱供给足够氧气吸入。(7)如为低血容量性休克，可依医嘱输注血液，以增 加携氧至组织的量。4 .维持体液及酸碱平衡目的：提供正确的患者资料，指 导医生的治疗、诊断。(1)详细记录24h出入量变化。(2)密切评估皮肤及黏膜干燥情况。1 3)使用监护仪监测CVP, PAWP

5、, CO, CL PAP等，以 作为评估体液是否足够的指标。2 4)密切观察电解质变化，遵医嘱及时留取血生化， 指导医生正确补充电解质，维持酸碱平衡。5 .急性肾衰竭的预防目的：防止急性肾衰竭。(1)插入导尿管并密切监测尿量。(2)遵医嘱留取血生化，密切监测尿素氮及肌酎的变 化。(3)遵医嘱输注体液以维持血压，保证肾灌注。(4)遵医嘱正确使用多巴胺及利尿药。6 .弥散性血管内凝血的防治目的：预防DIC。(1)观察患者的皮肤穿刺点及黏膜有无出血倾向。(2)遵医嘱正确留取凝血系统监测化验，如有异常及 时通知医生。7 .抗生素的应用如为感染中毒性休克，使用敏感抗生素 治疗显得尤为重要。(1)保证正确

6、、及时的留取细菌培养加药敏，指导医 生正确给药。(2)给药时间准确，保证有效血药浓度。8 .生活护理目的：保持患者舒适，以配合护理治疗。(1)严重休克病人应安置在ICU内监护救治，室温宜 2228oC,湿度70%左右，保持通风良好，空气新鲜。(2)注意保暖，适当加盖棉被、毛毯，但对高热病人 需降温，以采用物理降温为好，因药物降温易导致出汗过多 而加重休克，不宜应用于低血压、低血容量的病人。(3)使用温水适当擦拭，保持皮肤干爽。9 .心理护理目的：给予心理支持，解除患者的心理压力 濒死感，使其积极配合治疗。(1)保持安静，防止意外损伤，由于缺氧应激反应， 交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，在休克早期病人处于兴 奋烦躁状态，常不配合治疗，应给予适当约束保护。(2)如极度躁动，可给予镇静药。