贵阳市医疗保障稽核案件办理程序暂行规定（征求意见稿）.docx

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1、目录贵阳市医疗保障稽核案件办理程序暂行规定（征求意见稿）-2第一章总则-3第二章管辖-4第三章稽核职责-5第四章稽核实施-7第五章审核与处理-10第六章附则-15贵阳市医疗保障稽核案件办理附件1 .医疗保障稽核案件来源登记表-172 .医疗保障稽核启动审批表-193 .医疗保障稽核通知-194 .医疗保障稽核案件暂停（终止）审批表-175 .医疗保障稽核案件暂停（终止）调查通知书-176 .医疗保障稽核案件恢复调查通知书-267 .医疗保障稽核案件工作记录表-288 .医疗保障稽核案件询问（调查）笔录-309 .医疗保障稽核案件行政机关审核意见书-3210 .医疗保障稽核案件拟处理告知书-34

2、11 .医疗保障稽核案件陈述申辩书-3612 .医疗保障稽核案件合议记录-3713 .医疗保障稽核案件处理决定-3814 .医疗保障稽核违规医保基金、违约金延（分）期缴纳申请表-4015 .医疗保障稽核违规医保基金、违约金延期/分期缴纳审批书-4116 .医疗保障稽核违规医保基金、违约金延期/分期缴纳通知书-42-17 .提请行政处罚建议书-44-贵阳市医疗保障稽核案件办理程序暂行规定（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗保障稽核案件办理程序，确保医保基金安全运行，提高基金使用效率，维护参保人员的合法权益，根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗保障基金使用监督

3、管理条例国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革指导意见和国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管使用常态化监管的实施意见等国家有关规定，制定本规定。第二条本规定所称医疗保障稽核案件是指医保经办机构依照贵州省医疗保障定点医疗机构服务协议、贵州省医疗保障定点零售药店服务协议对定点医药机构违约使用医保基金行为进行处理的事项；依照社会保险法、社会保险稽核办法对用人单位侵害个人社会保险权益以及其他单位和个人违规使用医保基金行为进行处理的事项。第三条医疗保障稽核工作坚持以事实为依据，以法律为准绳，以协议约定为框架，以规范为目的，遵循依法依规、公平公正、廉洁高效的原则。医保经办机构实施稽核应当遵循公正

4、、公开原则，对违约案件的处理要做到事实清楚，证据确凿，适用协议条款正确、定性准确、程序合法、文书适用规范。第四条医疗保障稽核工作由县级以上医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）具体实施。市级医保经办机构对县级医保经办机构稽核工作进行指导。各级医保经办机构之间应当加强联合协作，信息交流共享，同一时期对同一被稽核对象实施核查应当联合进行，避免重复、多头检查。第五条医保经办机构应当加强与行政监管工作的有效衔接，完善经办稽核的检查规程，细化实施程序和业务细贝1强化结果运用等，规范协议监督管理工作，并接受医疗保障行政部门的指导和监督。医保经办机构应定期向医疗保障行政部门报告医疗保障稽核工作情况。医疗保

5、障行政部门应当对所属医保经办机构实施的稽核案件加强监督。第二章管辖第六条医保经办机构在实施稽核过程中发现异地就医医药机构存在违法违规行为的，报送同级医疗保障行政部门移交就医地医疗保障行政部门处理。发现异地参保人员存在违法违规行为的，报送同级医疗保障行政部门移交参保地医疗保障行政部门处理。第七条医保经办机构认为其管辖的协议违约案件存在特殊原因，难以办理的，可报请同级医疗保障行政部门参与共同办理。需要行政处罚的，报同级医疗保障行政部门处理。对于有重大影响的违约案件，医疗保障行政部门应当参与案件办理。第三章稽核职责第八条医保经办机构应当加强医疗保障法律、法规、规章、医保协议及有关政策的宣传引导，督促

6、定点医药机构及其工作人员依协议提供规范服务，确保参保人员享受合法待遇。第九条医保经办机构充分利用医疗保障智能监控系统,做好事前提醒、事中预警、事后监管，将定点医药机构及其工作人员提供的医药服务行为和参保人员（含在本地就医的异地参保人员）就医购药信息等纳入稽核范围。医疗保障稽核类型主要包括：（一）日常稽核。医保经办机构应当制定日常稽核工作计划，根据工作计划实施日常稽核。主要包括：对定点医药机构协议履行及落实医疗保障政策情况日常巡查；对定点医药机构申报费用审核后发现的问题、通过智能审核等发现的疑点问题、对异地医保经办机构委托协查的稽核事项等开展日常稽核。（二）专项稽核。根据医疗保障行政部门制定的年

7、度专项工作计划，医保经办机构可依职责对辖区内定点医药机构开展专项稽核。（三）重点稽核。医保经办机构根据医疗保障基金风险评估、数据分析、业务运行中的突出问题或突发事件等情况以及医疗保障行政部门交办转办的投诉举报线索，实施重点事项稽核。第十条医保经办机构实施医疗保障稽核，可以采取下列措施并履行相应职责：（一）通过定点医药机构获得医保费用稽核所需要的信息数据资料，包括但不限于医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据等；（二）对被稽核对象落实医疗保障政策、履行医保协议、使用医保基金、享受医保待遇等情况进行调查、询问；采取记录、复制、拍照、录音、录像等方式收集稽核有关情况和资料；（三）依

8、据医保协议约定，对协议履行情况进行稽核。定点医药机构申报费用有不符合医保支付政策规定及违反医保协议的，经核查属实，依据协议给予相应处理；（四）督促定点医药机构在规定的期限内落实整改检查意见，并确认整改结果。第十一条医保经办机构对下列内容实施医疗保障稽核:（一）定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况；（二）定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财

9、务账目等；（三）定点医药机构向医保经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况；（四）参保人员享受医保待遇情况及遵守医疗保障政策规定情况；（五）定点医药机构及其工作人员履行医保协议的其他情况，相关单位和个人使用医疗保障基金的其他情况；（六）医疗保障行政部门委托实施监督检查的其他事项。第十二条医疗保障稽核人员开展工作时应遵守下列规定：（一）不得妨碍被稽核对象正常的工作秩序；（二）不得泄露被稽核对象的商业秘密和个人信息，不得将工作中获取、知悉的被稽核对象相关资料或者信息用于医疗保障以外的其他目的；（三）不得泄露举报人的相关信息；（四）不得参与被稽核对象安排的任何有碍公平公正开展稽核工作

10、的活动。第四章稽核实施第十三条医保经办机构依据管理职责或者通过投诉举报、日常稽核、专项稽核、费用审核、智能监控、大数据分析、网络监测、医疗保障行政部门交办转办或联合行政部门开展稽核等途径发现的违约行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起10个工作日内予以初步核查。初步核查后认为存在定点医药机构违反协议约定、用人单位侵害个人社会保险权益以及其他单位和个人违法违规使用医保基金事实需要查处的，报请本单位负责人决定是否启动稽核。启动稽核后应书面通知被稽核单位。第十四条调查过程应当确定两名以上稽核人员负责。参与违约案件办理的稽核人员有下列情形之一的，应当自行回避，回避情形应如实记录：（一）稽核人员与被

11、稽核对象法定代表人、主要负责人、实际控制人有亲属关系或者经济利益关系的；（二）稽核人员与被稽核对象有其他利害关系，可能影响稽核工作公正实施的。被稽核对象有权以书面或口头形式申请有前款规定情形之一的人员回避。稽核人员的回避，由其所在医保经办机构的负责人决定;医保经办机构负责人的回避，由同级医疗保障行政部门决定。对稽核人员的回避作出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。医保部门应当自收到回避申请之日起3个工作日内做出是否回避决定，并告知当事人。第十五条稽核人员应当对案件进行客观、公平、全面调查，对搜集原件原物存在困难的，可以提取复制件、影印件、电子数据拷贝件，也可是视频、照片。复制件、影印件、电子数据

12、拷贝件应当由证据提供人核对后注明与原件一致，并注明日期、出处，同时签名。收集程序必须符合法律、行政法规规定。第十六条稽核人员可以询问被稽核对象及其他有关单位和个人，询问过程应当由两名以上稽核人员参加并且对询问对象进行个别询问。询问应当制作笔录，笔录应当交被询问人核对，如有差错、遗漏，应当允许其更正补充。涂改部分应当由被询问人签名并且据手印的方式确认。经核对无误后，由被询问人在笔录上逐页签名并且撼手印。对调查过程中需要采取行政强制措施的，医保经办机构报请同级医疗保障行政部门按行政强制程序办理。本统筹区域内需要跨县（市、区）医保部门协助调查的,报请同级医疗保障行政部门移送调查。协助调查的医疗保障行

13、政部门应于收到协助调查函之日起15个工作日内完成调查工作并回复。需要跨统筹区协查的，报市级医疗保障行政部门移送调查。第十七条有下列情形之一的，经办案机构负责人批准，中止案件调查：（一）协议处理决定须以相关案件的裁判结果或者其他决定为依据，而相关案件尚未审结或者其他决定尚未作出的；（二）涉及法律适用等问题，需要送请有权机关作出解释或者确认的；（三）因不可抗力致使案件暂时无法调查的；（四）因当事人下落不明致使案件暂时无法调查的；（五）其他应当中止调查的情形。中止调查的原因消除后，应当立即恢复案件调查。第十八条有下列情形之一的，经办案机构负责人批准，终止案件调查：（一）因涉嫌违规的机构终止，并且无权

14、利义务承受人等原因，致使案件调查无法继续进行的；（-）经仔细调查后未发现违规行为的；（三）其他应当终止调查的情形。第十七条协议稽核案件调查需要暂停或终止的，需报请医保经办机构负责人批准，同时报告同级医疗保障行政部门备案。第五章审核与处理第十九条医保经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，应当督促定点医药机构根据稽核结果进行改正，按协议约定相应采取以下处理方式：（一）约谈定点医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；（二）暂停或不予拨付费用；（S）不予支付或追回已支付的医保费用；（四）要求定点医药机构按照协议约定支付违约金；（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服

15、务；（六）中止或解除医保协议。涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，医保经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理。第二十条医保经办机构发现参保人员有下列情形之一的，应督促其改正；涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，医保经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理,并视情节轻重，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；（二）重复享受医疗保障待遇的；（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的。第二十一条医保经办机构发现参保人员丧失享受待遇的资格与条件后，本人或他人继续享受待遇或以其他形式骗取医疗保障基金的，医保经办机构应当立即停止待遇支付并督促退还；拒不退还的，移交医疗保障行政部门依法处理。第二十二条医保经办机构发现以下情形之一的，应当在规定的时限内将线索和证据移交医疗保障行政部门，并配合医疗保障行政部门进一步核查。（一）以骗取医疗保障基金为目的，且造成基金损失等违反医疗保障法律、法规、规章的；（二）被稽核对象对稽核发现问题拒不改正或不接受处理的；（三）医疗保障行政部门明确要求移交的；（四）其他超出医保经办机构稽核管理权限的。在调查期间，医保经办机构可以暂