2023经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球囊血流临时性阻断技术规范中国专家共识.docx
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1、2023经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球曩血流临时性阻断技术规范中国专家共识作者:中国医师协会介入医师分会妇儿介入专业委员会,中华医学会放射学分会介入学组泌尿生殖专业委员会,中华放射学会介入专业委员会妇儿介入学组,中国医师协会肿瘤医师分会,中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会近年来,经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球囊血流临时性阻断技术在临床上得到了广泛的应用,主要应用于合并严重胎盘植入的剖宫产术、骨盆及骨氐尾部肿瘤外科术,该技术在临床中也用于保子宫的巨大肌瘤剔除术、复杂瘢痕妊娠清宫术、复杂子宫动静脉畸形子宫切除术等。由于没有统一的技术规范,球囊暂时阻断血流操作中存在较多的不统一性。尽管在介入治
2、疗中将球囊置入腹主动脉这项技术相对简单,然而如若操作不当,也会导致一些并发症,甚至出现截肢、死亡等严重的后果。为了使经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球囊血流临时性阻断技术更加规范有序地开展,中国医师协会介入医师分会妇儿介入专业委员会、中华医学会放射学分会介入学组泌尿生殖专业委员会、中华放射学会介入专业委员会妇儿介入学组、中国医师协会肿瘤医师分会、中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会等组织全国范围内放射介入专家、产科专家、骨科专家成立经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球囊血流临时性阻断技术规范中国专家共识工作小组共同制定本共识。本共识结合国内开展的情况及治疗经验,就腹主动脉球囊暂时阻断血流的适应证、禁
3、忌证、术前准备、术中操作、并发症防治等问题进行讨论,并形成专家共识,供临床参考。1产科1.1 概述胎盘植入是妊娠中晚期较为严重的并发症,通常是因为胎盘附着于既往剖宫产瘢痕上,小部分原因是宫腔内操作如清宫手术、宫腹腔镜手术等造成子宫内膜机械性损伤并缺失,导致绒毛膜于子宫内膜缺乏基底蜕膜处侵入子宫肌层所致1o胎盘植入是产后出血和子宫切除的主要原因之-,与产妇死亡率相关性达到1%7%2。子宫切除术是既往处理胎盘植入最常用的治疗方法,虽然这种根治性的手术减少了并发症,却使患者丧失了生育能力,而保留子宫的手术易导致大出血和其他严重并发症,因此选择合适的手术方式及围手术期处理以减少胎盘植入术中、术后出血并
4、降低子宫切除率,成为近年产科研究的热点问题和亟待解决的难题3-4o植入性胎盘及穿透性胎盘不能自行剥离,人工剥离时可引起大出血5o胎盘因素和子宫收缩乏力是引发产后出血最常见的两种原因,而凶险性前置胎盘恰恰兼而有之,具有瘢痕子宫和前置胎盘两大致命弱点1-2o子宫下段瘢痕组织较为薄弱,收缩力差。胎盘覆盖前次剖宫产切口,植入乃至穿透该部位的肌层薄弱区域,胎盘剥离过程中部分血管断裂,表现为短时间内难以控制的汹涌出血。凶险性前置胎盘剖宫产术中医生面临的最大战就是止血6-7,而对于凶险性前置胎盘的剖宫产治疗国内外尚无统一的手术流程。国内外已发布多种版本产后出血处理指南:2014年中华医学会妇产科学分会产科学
5、组发布了产后出血预防与处理指南8;2015年美国公布了产后出血孕产妇安全管理共识9;2017年英国皇家学会发布产后出血指南10;2017年美国妇产科医师学会(ACOG)发布了产后出血指南11。虽然产后出血的处理已相当规范,但是如何提前干预以减少术中出血,在临床诊治中更为重要。凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者在手术过程中平均出血量为30005000m1z少数患者甚至在胎儿娩出前即进入失血性休克状态,若不能及时有效止血,可直接危及产妇生命安全12。临床中产科常用的止血方法包括:药物加强宫缩、子宫内压迫法(宫腔填纱布条,宫腔内球囊压迫)、子宫外压迫缝合术(B-1ynch缝合术,子宫下段横行环扎压迫缝合)
6、、子宫局部字缝合、盆腔动脉处置(子宫动脉上行支结扎,骼内动脉结扎,止血带压迫子宫动脉等)13。虽然方法众多,但难以简单评价各种止血方法疗效。当胎盘植入广而深、瘢痕较厚的患者出血凶猛时,宫腔内缝合、填塞止血等常规止血方式往往不能有效控制出血,大量出血导致失血性休克、弥散性血管内凝血(D1C)等严重并发症,危及母婴生命安全。子宫切除是挽救患者生命最有效的治疗方式,这种根治性方式即使能够有效控制出血,但因此失去生育功能,对患者的心理造成阴影,严重影响其生活质量14。随着介入医学的不断发展,其在产科出血性疾病止血中的应用技术也逐渐成熟。目前,国内外已经有多项研究表明,腹主动脉球囊封堵联合剖宫产术能够有
7、效减少术中出血量并降低子宫切除风险15-16o这项技术由放射介入科、产科、麻醉科、新生儿科、医学影像科等多学科合作,在剖宫产中应用经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球囊血流临时性阻断,在胎儿娩出后的出血高峰期间歇性阻断子宫血供,使术者在血流阻断的短时间内、术野清晰的状态下去除胎盘以及缝合宫腔出血点。腹主动脉球囊阻断术可以明显降低凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者剖宫产术中出血量,减少红细胞悬液的输入量15,17o产后出血防控是一项建立在术前充分评估及准备、术中根据出血原因合理选择止血手段的综合防治体系,经皮股动脉穿刺动脉造影下腹主动脉球囊血流临时性阻断发挥了不可或缺的作用。1.2 适应证超声诊断前置胎
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