2023心房颤动患者舒张功能不全的患病率和发生率.docx

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1、2023心房颤动患者舒张功能不全的患病率和发生率心房颤动（AF）是世界上最常见的心律失常,其发病率和患病率正在增加口。AF的治疗目标包括抗凝治疗、治疗促进AF的合并症、症状管理以及老年或合并症患者的早期节律控制2-4。AF的症状包括呼吸困难、疲劳和活动不耐受，通常也由具有射血分数保留心力衰竭（HFpEF）的症状。AF和HFPEF经常共存5-7,其中一种的存在会增加另一种的风险7-9o然而,考虑到症状经常归因于AF而不是HFpEF,AF患者对HFpEF的识别存在很大的可变性10。当进行直接血液动力学测量时，呼吸困难和AF的患者通常会显示出HFpEF5J1o然而,如果症状简单地归因于AF而不是舒张

2、功能障碍（DD）,则不太可能对HFpEF进行适当的治疗,如钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SG1T2i）5,12-14。此外，即使在排除了HFpEF的AF患者中，随着时间的推移，舒张功能障碍进展的风险也可能增加。如果这是真的，这将使AF成为临床前HFpEF的重要生物标志物，可用于更好地指导预防性干预。新发AF患者舒张功能障碍的患病率和发病率以及舒张功能障碍随时间的进展率没有很好的特征。新近发表一项研究，作者假设新发AF患者的舒张功能障碍比窦性心律（SR）患者更严重，而与其他临床特征无关,并且新发AF患者随着时间的推移舒张功能障碍的进展加快。该研究为了验证这些假设，使用静息超声心动图研究了新发

3、AF和窦性心律患者舒张功能障碍的患病率，并评估了变化和在长期随访中评估患者的舒张功能障碍发生率。该研究对新发AF（n=1747）或SR（n=29623）且无结构性心脏病的成人进行鉴定。根据年龄、性别、体重指数（BMI）和合并症，在AF和SR之间进行倾向性评分匹配（比例为1:3）。重度舒张功能障碍（SDD）定义为34个异常参数（内侧e、内侧e/e、三尖瓣反流速度、左心房容积指数），24定义为中度（MDD）。确定舒张功能障碍指数的年度变化。研究结果发现，新发AF与SDD（8%比3%）和MDD（25%比16%）独立相关。62%的AF患者具有高风险H2FPEF评分，5%具有临床HFpEFe在3.2年的

4、中位随访中，新发AF患者的舒张功能障碍进展速度快24倍（所有患者均0.001）o在新发AF中，舒张功能障碍的事件风险增加（SDD:HR=2.69）,MDD的风险比为1.73150与SR患者相比，研究使用了静息超声心动图评估了新发AF患者的舒张功能障碍发生率，并研究了舒张功能障碍随时间的进展中度和重度舒张功能障碍，在该研究中定义为2或3舒张功能异常参数,在新发AF患者中更常见,与临床特征无关,在大多数AF患者中，H2FPEF评分降至潜在HFpEF的高概率区，即使极少数患者被诊断为HFpEFo在纵向分析中，AF事件与舒张功能随时间加速恶化有关，充盈压、左心室舒张、左心房大小和肺压恶化更快。在基线时

5、没有舒张功能障碍或心力衰竭（HF）的患者在长期随访中，发作性AF更频繁地发展为偶发性舒张功能障碍，持续性（与阵发性）AF的风险增加。有趣的是，AF患者的节律控制与发展为舒张功能障碍的风险较低无关。总之,这些数据表明，AF是普遍舒张功能障碍的生物标志物，与提示潜在HFpEF的高危标志物相关，并且新发AF确定了在长期随访中舒张功能障碍进展风险更大的患者。目前的数据强调了在新发症状性AF患者中考虑未诊断的HFpEF的重要性,并呼吁进行新的试验，测试干预措施，以降低发生HFPEF事件的风险，作为新诊断AF患者治疗目标的TB分。AF和HFpEF是密切相关的疾病，经常共存。这两种疾病都与肥胖、高血压、糖尿

6、病等有关5-6,这合并症被认为会诱导系统性促炎状态，导致冠状动脉微血管功能障碍和随后的结构和功能变化，包括心肌炎症和间质纤维化16-18o这些变化可能通过增加左心室充盈压和直接影响左心房影响心房的炎性和纤维性变化，为AF创造了理想的基质19。心外膜脂肪组织中同时发生的炎症会进一步加剧这一过程，并将其集中在心房或心室上20。这可能导致一种情况在另一种情况之前出现20,正如该研究所示，在新发AF中舒张功能障碍的患病率更高，表明这些患者的舒张功能障碍是在AF的同一时间或之前发生的，而新发AF组的舒张功能障碍发生率高出，表明这些病例中AF先于舒张功能障碍。1 AF患者HFPEF的患病率和诊断以往研究报

7、道，AF患者的HFPEF患病率在24%24%之间，这取决于AF的类型和持续时间，以及用于建立和确认诊断的方法6,8,13-14,21。在上述的研究中，发现5%的新发性AF患者有临床认可的HFpEF诊断，仅略高于SR组的患病率（4%）。另一方面，研究证明，与SR患者相比，首次诊断为AF的患者的舒张功能障碍患病率差异更大（在匹配的队列中，重度患者为8%对3%,中度患者为25%对15%）o虽然严重或中度舒张功能障碍不等于HFpEFz但其与AF同时存在肯定会增加潜在HFpEF的可能性。新发AF患者的呼吸困难、疲劳和运动不耐受症状通常归因于心律失常本身，而事实上，这些症状可能表明存在心脏功能障碍9-11

8、。事实上,在大多数患者中，心肌功能障碍（即HFpEF）导致心房肌病变导致AF的可能性同样（或更大）。然而，新发性AF也可能使HFpEF首次引起临床注意，为检测诊断提供机会。随着有效心房收缩的丧失，AF可导致心输出量下降和左心房压力增加，导致肺充血，相关的心动过速可进一步加剧这种有害变化9-10。该研究中计算的H2FPEF评分有力地支持了未确诊HFpEF大负担的可能性，除了舒张功能障碍的高患病率外，H2FPEF评分是根据经侵入性验证的HFpEF（或对照）得出并验证的诊断的金标准22-23。发现AF的存在是呼吸困难患者HFpEF的最强预测因素24-26。在上述的研究中，62%的新发AF患者的H2F

9、PEF评分6,这是一个高风险评分类别,与呼吸困难患者发生HFpEF的95%概率相关,被认为足以在呼吸困难患者中规则化HFPEF24。根据HFA-PEFF算法，规则化的评分的患者比例在AF组中也更大。这一比例远低于基于H2FPEF评分的概率，这可能是因为（1）NT-pr。BNP数据（HFA-PEFF评分成分的三分之一）在约80%的患者中缺失，和（2）HFA-PEFF评分是特异性的，但对HFpEF的诊断不太敏感24。来自原始推导和验证研究的H2FPEF概率估计是基于一组呼吸困难患者进行侵入性评估，这可能会增加与该研究队列相关的概率，但即使未确诊的HFpEF的真实患病率要低得多，这仍然代表着诊断努力

10、方面的巨大差距。HFPEF的有效治疗方法是可用的，因此如果不能做出这一诊断，将使患者无法采取干预措施来改善临床状况。2 AF的舒张功能障碍进展在基线时无舒张功能障碍或HF的新发性AF患者中，每年3.9%发展为严重舒张功能障碍,94%发展为中度舒张功能障碍。与SR患者相比,这一频率分别高出2.5倍和1.8倍，与年龄、性别、BMI或合并症无关。研究确实注意到，新发性AF与SR中发生严重舒张功能障碍的Kap1an-Meier曲线在开始分离之前有一些延迟。这可能与微血管炎症、心室纤维化和心室硬化所需的逐渐时间节奏有关，以诱导静息超声心动图上明显的舒张功能障碍16-19o也有可能新发AF患者不符合静息经

11、胸超声心动图基线时严重舒张功能障碍的标准仍然有早期或隐匿性舒张功能障碍，只有在运动测试中表现出来，特别是静息经胸经胸超声对评估舒张功能障碍的已知适度敏感性22,27。反映左心室舒张、左心室充盈压、左心房大小的个体舒张功能参数，AF发作组的肺压随着时间的推移恶化得更快，表明疾病进展加快。这些发现表明，AF可以作为HFPEF临床前阶段存在的生物标志物，因为在诊断为AF时排除了HFpEF的患者舒张功能障碍进展的相关风险很高。3持续性AF与发作性AF以及节奏控制心房和心室重构和纤维化随着AF负担的增加而增加的结果，如前所述28,并反映了永久性和持续性AF患者的全身炎症的更晚期。有点令人惊讶的是，节律控

12、制与发展为舒张功能障碍的较低风险无关，即使AF没有复发。先前的一项研究发现，在53例接受导管消融的单纯性AF患者中,左室功能和心肌能量学受损的患者在69个月的随访中随着AF的消退而持续存在29。这意味着AF可能是潜在心肌疾病和舒张功能障碍的一个指标，而不是病因。目前的观察结果受到其观察性质的限制，但它们表明，与早期研究一致，AF不会直接导致舒张功能障碍。相反，AF和舒张功能障碍可能是与年龄和共病相关的促炎过程的表现，这些促炎过程会促进心房16-19。重要的是，这并不意味着在HFpEF或舒张功能障碍中，节律控制通常不是有利的。事实上，AF的发展显然具有血液动力学的影响，可能会使易受伤害的患者不稳

13、定，导致失代偿。在East-AFNET试验中，随机接受早期节律控制的患者报告了HF住院风险降低的趋势，最近的一项小型随机临床试验表明，AF消融改善了HFPEF患者的运动耐受性和生活质量，与节律控制的这潜在益处相一致，即使它不能直接治疗舒张功能障碍30。EAST-AFNET试验的一项预先指定的子研究进一步支持了这一点，该研究显示HF患者早期节律控制的主要复合终点风险降低，其中大多数患者具有HFpEF31o4临床意义该研究具有重要的临床意义。在诊断为AF的呼吸困难患者中，应强烈考虑HFpEFo当由于静息超声心动图上没有明显的液体过载或舒张功能障碍而导致HFpEF的诊断不确定时，应进行无创运动（即舒

14、张应力测试）或有创血液动力学测试22,32,因为大约50%的患者只会在运动中表现出异常的血液动力学。事实上，最近显示了使用运动超声心动图和心肺试验对HFpEF进行系统评估的临床价值33。鉴于AFsHF和中风之间的关联，识别HFPEF也很重要，中风与更大的不良后果风险以及抗凝剂治疗不足有关34。其次,即使通过适当的诊断检查排除了HFPEF,例AF患者的舒张功能障碍进展加快，因此可能受益于防止进展为症状性HFpEFo从这个角度来看，发生AF的患者可能被认为患有B期或临床前HFpEFo使用AF更好护理（ABC）途径简化了护理人员的AF治疗，重点关注AF管理的三个主要组成部分（避免中风、更好的症状管理

15、和降低心血管和共病风险）。目前的数据表明，有必要将舒张功能障碍（和HFpEF）的风险缓解作为改良ABCD途径的第四个组成部分。5局限性这是一项来自梅奥诊所的回顾性研究，其中一些诊所被认为是第三级转诊中心，引入了选择和转诊偏倚。在AF组和SR组中,只有患者在基线检查后至少6个月进行了临床提示的经胸超声心动图随访。这导致分别有80%和83%的患者被排除在AF和SR事件组的研究中。纳入的患者有可能具有更高的患病率和发病率以及合并症，但这适用于AF和SR组，因为所有患者都被要求按照设计进行随访经胸超声心动图，从而减少了偏倚。鉴于研究的回顾性，患者的随访时间没有标准化；因此，病情较重的患者可能有更密切的

16、随访，随访中舒张功能障碍的诊断受到重复经胸超声心动图检测时间的影响。然而，AF组和SR组的经胸超声心动图随访时间和每位患者每年的平均经胸超声检查次数相似，将这种影响降至最低。使用ICD代码识别了合并症；因此，他们的患病率可能被低估了。我们无法包含一些相关参数，例如在匹配过程中的社会经济地位，考虑到大量患者和确定这些数据的困难。与舒张功能障碍相关的症状严重程度在该研究的中未进行量化。左房内径等替代措施也可能提供对舒张功能障碍的深入了解，并且在该样本中不可用，但值得未来研究。使用心律控制策略治疗的患者通过心电图或动态心电图监测仪评估AF复发，但与其他监测设备相比，这些技术的敏感性较低，这可能会影响心律控制有效性的估计。在该观察性研究中，节律控制与舒张功能障碍发生之间缺乏关联必须被视为产生假设，几个因素可能影响了节律与心率控制策略的选择，并且可能改变