重症患者镇痛镇静药物选择、疼痛评估、治疗措施及药物选择.docx

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1、重症患者镇痛镇静药物选择、疼痛评估、治疗措施及药物选择镇痛镇静治疗实行镇痛镇静治疗的目的：消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少刺激及交感神经系统 的过度兴奋；帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在重症监 护室治疗期间病痛的记忆；减轻或消除患者焦虑、躁动甚至澹妄，防止患者的无意识行为干 扰治疗，保护患者的生命安全。镇痛治疗1、如何评估疼痛（1）数字评定量表一一针对可自主表达的患者（2）疼痛行为量表一一针对不能自主表达的患者表1行为疼痛量表为相关搞标12分34分面部表情i部分案张完全紧张出曲上J肢运动部分弯曲手揖js完 全弯曲完全回缗机械通气8应性蟀 管）完全解W受呛咳,大部分时 间

2、畿耐受对抗呼吸机不蝴制通气发声（非IMr）呻吟43次min 无疼痛相关发声且街次持续时间 3s呻吟3次min 或每次持续时 间3s眼哮或使对哦 “技呦”等言语抱 怨或1住呼吸对于能自主表达的患者应用NRS评分，其目标值为4分；对于不 能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分，其目标 值为BPSV5分。2、常用镇痛药物当患者为非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物。 重症患者中常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼。芬太尼：镇痛效价是吗啡的IOO180倍，芬太尼应用于重症患者 中，能明显降低疼痛评分。但由于芬太尼的表观分布容积较大，反复多 次给药易于蓄积，不宜作

3、为长期镇痛治疗的药物。瑞芬太尼：为芬太尼类口型阿片受体激动剂，主要与Q酸性糖蛋 白结合，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短。正因为 上述优势，瑞芬太尼能明显缩短机械通气时间及在重症监护室的住院时 间。舒芬太尼：镇痛作用很强，为芬太尼的510倍。舒芬太尼在ICU 镇痛治疗中能减少镇静药物剂量抑制作用小。因其镇痛效果明确、起效 快、蓄积小，近年来受到ICU医师的广泛选择。不良反应：阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降 和胃肠蠕动减弱，在老年人尤其明显。镇静治疗1、镇静程度选择镇静深浅程度应根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变 化。(1)浅镇静一一对于器官功能相对稳定、

4、恢复期的患者，应给予浅镇静，以缩短机械通气时间和ICU住院时间。（2）深镇静一一对处于应激急性期、器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能。主要有以下几类情况： 机械通气人机严重不协调； 严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 早期短疗程神经肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础; 严重颅脑损伤有颅高压；癫痫持续状态；需严格制动者；任 何需要应用神经肌肉阻滞剂治疗的情况。2、镇静程度的评估（1）浅镇静时，镇静深度的目标值为RASS-21分，SAS34分;（2）较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS-3-4分，SAS 2分。表3 Richmond躁动镇静评分（RASS评分）I评分（

5、分）描述4有攻击性非常有攻击性，暴力倾向，对医务人员造成危险3非常躁动非常躁动，拔出各种导管2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机1不安焦虑焦虑紧张，但身体活动不剧烈0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，声音刺激后有眼神接触可保持清醒超过IOS-2轻度镇静声音刺激后能清醒，有眼神接触，但10 S-3中度镇静声音刺激后能睁眼，但无眼神接触-4深度镇静声音刺激后无反应，但疼痛刺激后能睁眼或运动-5不可唤醒对声音及疼痛刺激均无反应评分（分）分级描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管翻越窗栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言，提示劝阻咬气管插管5躁动焦虑

6、或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡2非常镇静对驱体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令3、镇静药物选择（1）苯二氮卓类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗基本药物苯二 氮卓类药物苯二氮卓类药物是中枢神经系统Y氨基丁酸（GABA）受体激动剂, 具有抗焦虑、遗忘、镇静、催眠和抗惊厥作用。神经重症中最常用的苯二氮卓类药物为咪哇安定，其作为该类药物 中相对水溶性最强的药物，具有起效快、持续时间相对短、血浆清除率 较高的特点。特别是用于焦虑、癫痫发作以及酒精

7、戒断治疗。苯二氮类药物容易引起蓄积、代谢较慢、增加镇静深度，从而进一 步延长机械通气时间及ICU住院时间。丙泊酚丙泊酚也是ICU常用的镇静药物之一，其特点是起效快、作用时间 短、撤药后能快速清醒且镇静深度呈剂量依赖性。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压和脑氧代谢率的作用。但丙泊 酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，尤见于心 脏储备功能差、低血容量的患者。其他的不良反应包括高甘油三酯血症、急性胰腺炎和横纹肌损伤。 另外，部分患者长期使用后可能出现诱导耐药。（2）右美托咪定兼具轻度镇静和镇痛效果，可缩短机械通气时间 和ICU住院时间右美托咪定通过

8、拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇痛和 镇静效果。与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可缩短机械通气时间和 ICU住院时间。右美托咪定是选择性2受体激动剂，通过抑制蓝斑核去甲肾上腺 素释放和竞争性拮抗Q 2受体，起到减轻交感兴奋风暴、冷静、抗焦虑 和轻度的镇痛镇静作用，没有抗惊厥作用。由于不作用于中脑网状上行系统和GABA受体，使用右美托咪定镇 静的患者更容易唤，呼吸抑制较少。右美托咪定一般在给药15min内起效，镇静高峰出现在静脉给药后 Ih内，能快速分布于周围组织并被肝脏代谢。对于肝功能正常的患者来 说，清除半衰期大约为3h。重度肝功能障碍的患者，会延长右美托咪定 的清除，应适当降低剂量。右美托咪定最常见的不良反应是低血压和心动过缓，静脉负荷剂量 过快给予可引起血压及心率波动，故在ICU给予负荷剂量时一定要注意 输注速度，必要时可适当延长输注时间。另外，右美托咪定兼具镇痛作用，可减少阿片类药物的需求。