特困人员生活自理能力评估表（范本）特别困难户资料.docx

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特困人员生活自理能力评估表（范本）市县（市、区）乡镇（街道）年月姓名性别年龄身份证号户籍地址居住地址联系电话居本生活情况口集中供养口分散供养有监护人的：监护人姓名,与特困人员关系有亲属照顾的：亲属姓名,与特困人员关系健康状况口良好口一般口一般疾病：口重病：残疾情况口无口一级口二级口三级口四级残疾类型口肢体口智力口精神口视力口听力口语言自理状况吃饭：能否穿衣：口能口否上下床：口能口否如厕：口能口否室内行走：口能口否洗澡：口能口否老年人能力评估情况口无口能力完好口轻度失能口中度失能口重度失能评估意见口失能（4-6项为否或重度失能）半失能（1-3项为否或轻度、中度失能）口全自理（0项为否或能力完好）其他说明：特困人员意见本人承诺以上情况属实，如有虚报、隐瞒、伪造、骗取国家特困供养资金的情况，愿意承担相关责任。特困人员签名（手印）：年月日镇街评估小组审核意见小组成员签名：年月日县级评估小组审批意见小组成员签名：年月日

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