湛江市占用、挖掘城市道路申请表空表.docx

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湛江市占用、挖掘城市道路申请表（空表）填表日期：年月日建设单位（盖章）建设单位地址联系人及电话统一社会信用代码法定代表人法人身份证号码施工单位地址、电话安全负责人联系人占用或开挖原因城市规划部门批准文号占用或开挖地点占用或开挖时间安排占用道路情况长宽挖掘道路情况沥青路长宽人行道长宽水泥碎路长宽侧石、平石长宽内街聆路长宽泥路长宽埋设深度长宽管径及数量长宽迁移情况迁移灌木长宽迁移路灯座迁移乔木树名胸径棵树名胸径棵挖掘类别移动、改建市政设施燃气设施改动接驳市政排水管网I出入口I口改装、拆除迁移城市公共供水设施通信II供电I其他:在桥梁、隧道安全保护区域内从事疏浚、挖掘、打桩、敷设管线等作业新建、扩建、改建城市道路、排水防洪管渠、污水管道管网砍伐、迁移、修剪城市树木工程围蔽方案四置图:填写说明：1.个人申请（仅限建设、维修房屋）请将姓名填写在联系人及电话栏，身份证号码填写在法人身份证号码栏；2.如果仅占用城市道路，请在挖掘类别其它栏内填写“占用”