湖南省城乡居民大病保险承办服务年度考核表.docx

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1、湖南省城乡居民大病保险承办服务年度考核表后号考核内容、 V分权重计分办法考核情况评分备注没有进行宣传、宣传不到位或不配合医保部门进行宣传的，扣1分；虚假宣传、减少或夸大大病保险承办公司应认真进行大保障范围的，扣0.5分；存在索拿卡要”等违1病保险政策宣传和业务办理，定期组L规违法行为的，扣1分；强制搭售其他商业保险产织经办人员进行政策培训。品的，扣0.5分；公司内部未建立政策、业务培训制度的，扣1分；已建立制度但未定期组织经办人员培训的，扣05分；现场随机对工作人员提被考核单位:考核日期：问，业务不熟练的，每个扣05分；各分项扣分累计，扣完标准分为止。2大病保险承办公司应在公司内部 建立各部门

2、相互协调的业务承办工 作相应管理机构；有一名公司领导分 工负责管理经办等业务；各县市区均 成立城乡居民大病保险管理经办部 门。L未在公司内部建立业务承办工作相应管理机 构扣2分；无具体分管领导负责扣1分；县市 区未设立大病管理部门的每个发生地扣1分；各 分项扣分累计，扣完标准分为止。3大病保险承办公司与医疗保障局 建立联合办公机制，采取合署办公的 形式，在有城乡居民大病保险业务的 医保经办服务大厅设立大病保险服 务窗口，配置专职工作人员、查勘车O在有城乡居民大病保险业务的医保经办服务 大厅未设立大病保险窗口的，每个扣2分；专职 工作人员少于2人的，扣2分；承办业务工作不 是公司正式聘用人员（正

3、式聘用人员包括劳务派遣 人员、劳务外包人员），不具有医学、财务、信息辆、办公设备，建立内部基本信息管 理系统并使用统一管理软件，保障大 病保险承办运行，并自觉接受医疗保 障部门的业务监督。等相关资质的，且医学背景人员未达到30%比例 的，每例扣1分；未建立内部基本信息管理系统 和使用统一管理软件的扣2分不能实现数据审核、 传输、结算准确无误的，每发现一次扣1分；未 按要求配备查勘车辆的，扣3分；优化简化经办 服务，能通过系统或承办共享信息的资料无需群众 再提供。要求群众提供多余资料或不方便群众办理 的，每发现一次扣1分；各分项扣分累计，扣完 标准分为止。4大病保险承办公司应简化业务经 办流程，

4、为参保人提供“一站式结 算服务；因特殊原因不能实现即时结 算的，应在参保人提供完整的申请材1O未在规定时限内完成对参保人员大病结算 的，每例扣1分；未在市域内定点医疗机构开通 一站式”结算服务的，扣2分，已在省域内定点 医疗机构开通一站式”结算服务的，加1分；料之日起7个工作日内完成结算,特 殊情况需核查的应在15个工作日完 成结算工作。应与定点协议医疗机构 签订服务协议，落实大病保险市域内 “一站式结算。应按要求设置医疗专业巡查服务专岗。未按要求设置医疗专业巡查服务专岗的，扣1分；未按协议要求实行即时结算的，扣2分；各分 项扣分累计，扣完标准分为止。5大病保险承办公司应建立健全的 内部管理制

5、度、案件查勘、资金稽核 制度；受案、结算和审核人员分工明 确，职责清晰；资金审核、拨付、支 付流程等管理规范。内部管理制度不健全的，扣2分；人员结 构不合理，分工不明确，职责不清晰的，扣2分； 未按时受案和结算引发投诉的，每发生一起，扣 0.5分；资金审核、拨付、支付流程等管理不规 范的，扣2分；未设立城乡居民大病保险专户， 或未在省级公司大病保险专户中就承办市州的赔 付支出进行管理的，扣2分；发现挤占挪用大病保险基金的，扣8分；各分项扣分累计，扣完标准分为止。6大病保险承办公司应严格保守参保人员的基本信息与医疗信息。L发现承办公司泄露参保人信息或者用于其它用途的，发现一人次扣1分，扣完标准分

6、为止。7大病保险承办公司应按时拨付大 病保险资金，不得因城乡居民大病保 险资金透支或其他原因而出现拒绝 结算或者延期结算行为。无故拖延医疗机构或医保经办机构大病保险 结算资金的,发现1例扣1分；与医疗机构结算 时限最长为医疗机构递交相关理赔资料之日起1个 月，拒绝结算或者延期结算的，发现1例扣1分； 抽查参保患者大病保险结算申请和付款记录，发 现超过协议规定期限的，发现1例扣1分；各分 项扣分累计，扣完标准分为止。8大病保险承办公司对大病保险工作要有计划、总结和分析，应于每月无计划、总结和分析的，每少一项扣1分； 未按时准确报送大病保险报表、运行情况分析、15日前向同级医保部门准确报送上 月大

7、病保险财务报表，并于每季度末 15日内向市级医保部门报送运行情 况分析，承办机构省级公司应于年度 清算结束后1个月内向省级医保部 门、银保监部门报送大病保险年度运 行分析报告。年度运行分析报告的，每迟报一次扣0.5分，每错 报一次扣05分；各分项扣分累计，扣完标准分 为止。9大病保险承办公司严格执行城乡 居民大病保险医疗保险待遇支付政 策，不得支付合规医疗费以外的费 用。1O擅自出台大病保险待遇支付政策规定，扩大 或缩小保障范围的，扣10分；超范围、超标准 支付待遇的,每发现一例扣1分；恶意拒赔、少 赔、惜赔现象的，发现T列扣1分；应纳入大病 保险报销范围但未纳入的,发现一例扣1分（因系 统政

8、策调整等客观原因造成的除外）；各分项扣分累计，扣完标准分为止。1O在医保部门授权和指导下，对参 保人员因意外伤害申请享受基本医 疗保险待遇的情况开展调查。5未承担参保人员意外伤害享受基本医疗保险 待遇调查核实工作，且不配合相关工作的，扣5分， 未承担但配合相关工作的，视配合程度扣3-4分； 承担意外伤害医保待遇调查核实工作，但日常审 核、稽核工作不到位，未发挥管控机制作用的，扣 2分；参保人员意夕M穷害享受基本医疗保险待遇 现场调杳核实率应达到80% ,其中对单笔超过5 万元以上的大额医疗费用勘查率应达到100% ,以 上要求比率每少1%扣02分；开展调查不及时， 延误参保人员享受医疗保险待遇

9、的,每例扣0l分； 未承担基本医保意外伤害工作的仅按标准扣 分，承担基本医保意外伤害工作的按、各分项扣分累计，扣完标准分为止。11建立并开展对相关医疗服务、医 疗价格、医疗费用的监控机制。建立 稽查台账。对医院大额费用，大型医 疗设备检查阳性率，自费比例，过度 检查、治疗，无指征住院，自定标准 收费等进行稽查。在医保部门授权和 指导下，加强对协议医疗机构日常巡 查，原则上二级以上协议医疗机构不 低于2次/月。在医保部门授权和指 导下，主动加强对参保人员住院真实 性和意外伤害开展调查，主动配合医 保部门对承办区域内定点医疗机构15无管理规定和管控措施的，扣1分；日常 审核、稽核工作不到位未发挥管

10、控机制作用的，扣 2分:承办地区年度大病出现风险未及时预警的， 每例扣1分；出现管理性亏损的，每超1%扣1分； 单笔超过5万元以上的大额医疗费用，复核复审 外调勘查率应达到100% ；意夕M为害住院医疗费用 现场调查核实率应不低于50% ;总体勘查率应达到 40%以上。以上要求上碎每少1%扣1分；未按 要求进行日常巡查，每少一次扣0.1分；开展调 查不及时，延误参保人员享受医疗保险待遇的，每 例扣1分；各分项扣分累计，扣完标准分为止。进行费用审核、全面稽查和医疗服务行为的监管。12按经办业务需求收集整理、装订 并保存城乡居民大病保险支付的基 础信息、相关业务票据等资料，如实 反映待遇支付的准确

11、性和及时性。5档案收集整理、装订、保存不齐全，管理不 规范的，扣1分；待遇支付档案不齐全（如缺页 资料不能完整体现支付情况），每发现一项扣1分； 各分项扣分累计，扣完标准分为止。13大病保险承办公司要设立举报箱 或投诉箱，公布投诉受理电话；对参 保人员反映的问题认真调查处理，并 及时反馈。随机开展满意度调查，抽 查服务质量。O无投诉登记记录的，扣1分；未设立举报 箱或投诉箱、未公布投诉受理电话的扣1分；对 参保人员反映的问题未认真调查处理，未及时反馈 的，扣1分；投诉到上级主管部门经查实承办公 司存在过失的每例扣2分；出现因承办公司原因 未妥善处理的诉讼案件，承办机构除承担所有诉讼 费用外每发

12、生一例诉讼案扣5分；随机回访10名以上已报销患者，满意率90%以上不扣分;89一 80%扣1分;7970%扣2分；低于70%扣4分; 在乡村振兴、真抓实干等重点工作中,因大病保 险政策和结算落实不力，导致承办地区在相关考核 中被扣分的，每有一次扣5分；各分项扣分累计, 扣完标准分为止。14大病保险承办公司要规范资金管 理，对大病保险费实行单独核算，严 格按照账户用途和类型划拨和使用 资金；通过智能审核、医疗巡查、驻 院监督、病案评估及优化支付方式等 措施，对纳入支付范围的医疗行为的 真实性和合规性进行审核，剔除虚假E大病保险业务年度结算出现亏损的，扣5分。经市州医疗保障部门、财政部门认定，属于因城乡 居民基本医保政策调整等客观原因出现的政策性 亏损，或因发生区域性重大疾病等不可预见的因素 导致大病保险费用超支的，可酌情少扣或不扣分。就医、违规医疗等费用；加强大病保 险运行监测、分析和预警，确保资金 安全，保证偿付能力，实现大病保险 稳健运行。总 分1OO