主动脉夹层.docx

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1、主动脉夹层征象与分类1 .概述:主动脉被分成3部分：升主动脉主动脉弓降主动脉最内层称为内膜（主要由内皮细胞组成，与 血液直接接触）中间层称为中膜（含有平滑肌细胞和弹性纤维，使主动脉能在心脏周期内收缩和扩张）最外层是外膜（由结缔组织组成，为主动脉提供额外的支持）主动脉夹层是一种严重的、可能危及生命的疾病，发生在内层（内膜）撕裂时，使其与中层（中膜）分离，血液在层间流动，形成一个叫做夹层的通道主动脉夹层发生率约5-30/100万可见于所有年龄的男性和女性，最常见于60-80岁的男性最重要的危险因素：高血压和动脉粥样硬化；年轻患者可有其他 危险因素：主动脉瘤、Marfan综合征、主动脉二瓣畸形或血管

2、炎症性疾病其他少见的主动脉夹层原因：高强度举重和服用可卡因症状：Stanford A型：通常出现突然的剧烈胸痛，刀割样或撕裂样Stanford B型：疼痛更多在上背部或腹部血流量减少引起的其他症状：包括晕倒、恶心/呕吐、出汗、呼吸急促或腿部疼痛、常出现不受控制的高血压其他征象：心脏杂音、足或手的脉搏微弱、双上肢血压差2 .病理分型Stanford分型：A型：所有累及升主动脉的夹层B型：累及胸主动脉和/或腹主动脉，不累及升主动脉Debakey分型：I型：破口位于升主动脉，至少延伸至主动脉弓，可累及整个主动脉11型：破口位于升主动脉，仅累及升主动脉III型:破口起源于降主动脉，通常位于左锁骨下动脉

3、起源的远端,一般不累及升主动脉和主动脉弓（IIIA：累及范围位于膈上方；IHB:累计范围至膈下方）ProximalDistalIllalllbDeBakeyStanfordADebakeyl 型Debakeyll 型Debakey HI型3 .治疗急性期患者无论是否采取介入或手术治疗均应首先给予内科药物治疗升主动脉夹层（Stanford A型，急性期破裂率高）特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术治疗（升主动脉置换术）降主动脉夹层（Stanford B型）急性期病情进展迅速，病变局部血管直径25cm或有血管并发症者应争取介入治疗（动脉腔内隔绝术夹层范围不大、无特殊血管并发症时，可试行

4、内科药物保守治疗，若一周不缓解或发生特殊并发症，应立即行介入或手术治疗4 .影像诊断增强CT在诊断急性主动脉夹层中敏感性和特异性接近95%-98%是否存在夹层？累及主动脉的范围，夹层的位置决定了是否需要紧急手术（特别是升主动脉是否受到累及）CT平扫:/钙化内膜片移位（钙化内膜与主动脉外缘间距大于5rm0/密度不同的真假腔/胸腔，心包积血、积液（CT值大于40Hu时要怀疑存在积血）有研究列出CT平扫7个征象：1 .管腔密度不均2.内膜片钙化内移3.主动脉管径增宽4.纵隔积血5.心包积液6.胸腔积液7.双肺炎症（有1、2两个征象可基本诊断为主动脉夹层（若合并6可进一步确定诊断）；如果只有1和3、4

5、、5、7中的若干征象应诊断为疑似主动脉夹层（需要通过是否胸背腹痛以及排除其他疾病来进一步诊断，可考 虑进一步行CTA进行确诊）内膜片钙化内移主动脉管径增宽心包积液胸腔积液双肺炎症CT增强：/真假双腔，内膜片（两腔之间新月形或弧形状低密度影）/真假双腔：假腔一般大于真腔，假腔显影与排空延迟（真假腔也可同时显影）/剥离的内膜片：可见内膜破口在主动脉内或分支血管内的移植或支架放置之前，确定分支血管的起源，计划最佳的方案，避免器官缺血;判断真假腔的CT征象:/鸟嘴征：夹层内膜片与外壁之间的锐角/外壁钙化/腔内血栓/偏心内膜片钙化：慢性夹层更有可能显示真腔偏心内膜片钙化/蜘蛛网征:一端附着在壁上的管腔中

6、的薄的、线性的放射性填充缺损鸟嘴征和蜘蛛网征一般都存在于假腔中（蜘蛛网征敏感性较低）鸟嘴征和蜘蛛网征一般都存在于假腔中（蜘蛛网征敏感性较低）外壁钙化在急性夹层中不出现在假腔，但是可偶尔出现在慢性夹层的假腔；腔内血栓在假腔中更常见（46%的急性病例，83%的慢性病例）,而真腔少见（6%的急性病例，4%的慢性病例）主动脉弓和近端降主动脉横断面若出现一个管腔似乎包裹在另一个管腔周围,内侧的腔一般是真腔主动脉弓和近端降主动脉横断面若出现一个管腔似乎包裹在另CT可以分辨不同分支的供血情况：/当分支起源于假腔时,无内膜片受累时，脏器的灌注取决于假腔中的血流动力学/当分支起源于无内膜片受累的真腔时，内脏灌注

7、不确定，因为血管近端/上游可能动态闭塞/当分支起源于真腔时，内膜片在分支的入口处脱垂，导致血流的动态闭塞/当内膜夹层在血管分叉处停止或向分叉血管延伸时，导致静态闭塞M, 44y,背痛7h M, 63y,胸背痛1hM, 67y,眼黄、尿黄1月余5 .鉴别诊断主动脉夹层约占急性主动脉综合征的80%至90%,其他则表现为急性壁内血肿或穿透性动脉粥样硬化性溃疡。主动脉穿通型溃疡发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜，破入中膜影像学：壁在性“充盈缺损” +深大龛影”；可并发血液外渗、纵隔血肿或心包积血等主动脉壁内血肿也称不典型主动脉夹层病理学特点：血肿位于中膜和外膜之间，无内膜破裂影像学：主动脉壁环形或新月形“增厚” 5mm;没有内膜片；无血流灌注；动态变化较夹层显著附壁血栓附壁血栓范围相对较小，密度较低，位于内膜（可伴钙化）内侧,多为慢性，管壁不光整主动脉动脉瘤直径大于正常相邻主动脉直径的1.5倍，无内膜移位6 .小结CT平扫7个征象：L管腔密度不均2.内膜片钙化内移3.主动脉管径增宽4.纵隔积血5.心包积液6.胸腔积液7.双肺炎症判断真假腔的CT征象：/鸟嘴征/外壁钙化/腔内血栓/偏心内膜片钙化/蜘蛛网征