某某医院手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）.docx

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1、某某医院手术质量安全提升行动方案（2023-2025 年）各科室：为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改 草，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的 医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，国家卫生健康 委、国家中医药局在“医院管理年”等多项质量提升计划的 基础上印发了全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）, 其中提出开展“手术质量安全提升行动”。计划的出台对医院质量管理提出新的要求，我院正处于 新发展阶段，围绕当前公立医院高质量发展新形势，为了进 一步提升医院质量管理水平，为进一步提高手术质量安全， 保障医疗安全，提高人民群众看病就医满意度和获得感，保 障人民群

2、众健康权益，结合我院工作实际，经研究决定将 2023-2025年作为我院全面提升医疗质量管理年特制定我院 XX医院全面提升手术质量安全行动方案（2023-2025年） 现下发给你们，请各科室认真贯彻执行。某某医院2023年9月1日XX医院全面提升手术质量安全行动方案(2023-2025 年)为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署, 提高医疗服务质量和水平，切实保障患者安全，在我院贯彻 落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为“三好一满意” 活动、“方便看中医、放心用中药”主题”的医院管理年活 动、改善医疗服务行动计划、等工作的基础上，为了我院质 量管理在上新台阶，结合国家医疗质量安全改

3、进目标2022 版本、公家公立医院绩效考核、公立医院高质量发展等文 件要求，建立一套适合我院多维度制度质量管理推进方案十 分必要，因此医院组织医院质量管理委员会专家组进行充分 论证，各职能部门通力协作下制定本行动计划。一、总体要求(一)指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯 彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习 贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把 保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增 长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量 发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，贯彻落实健康中 国战略、坚持以人民为中心，以高质量发

4、展为主题，以保障 患者安全和促进医疗质量持续改善为主线，聚焦服务质量提 升和专科能力提升，持续强化质量安会管理，中西医并重, 加强手术质量安全管理，全面提升我院中医区域医疗中心与 三级甲等中医医院服务能力水平，为辖区人民群众提供优质 的中医药服务，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。 为建设全国一流高质量发展中医医院而努力！（二）行动目标利用3年时间，进一步完善手术质量安全管理体系，形 成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。到2025年 末，住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负 性事件发生率进一步下降，非计划重返手术室再手术率不高 于L 8%。,住院患者手术后获得性指标发生

5、率不高于7. 5%。， 手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使 用率进一步降低，日间手术占择期手术的比例进一步提高, 四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实，持续改善人民 群众对医疗服务的满意度。二、行动范围全院各科室。三、组织架构为全面推动落实全面提升手术质量安全行动方案有 效落实，成立全面提升手术质量安全行动工作领导小组和办 公室，各科室要按照本方案要求，强化各科室手术质量安全 主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作 任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升手术质量安 全水平。全院各部门统一思想，立足于医院高质量发展背景 下，全面提升医院手术质量管理水平到更高

6、层次，建立健全 一套符合我院特点手术质量管理体系与持续改进模式，现在 将小组名单公布如下：（一）手术质量提升专项领导小组：组长：院长副组长：副院长成员：医务处、质控办、护理部、院感科、门诊部、病 案室、信息中心、药学部、全院所有临床医技科室负责人。专项领导小组全面统筹推进三年工作方案的实施，组织 落实工作任务，协调、沟通职能部门及临床科室，定期召开 工作推进会，协调解决工作推进中遇到的重大问题，加强督 促检查和工作考核。负责全院手术质量提升工作的具体实施、 指导、评价和监督检查工作负责医院行动方案的制定和组织 实施。领导小组办公室设在质控办，质控办主任XX兼任办公 室主任。四、任务分工：（一）

7、以科学评估为抓手，加强术前风险管理。1 .加强手术风险评估。按照医疗机构手术分级管理办法 对手术的定义和管理要求，参考行业基础情况，以既往数据 为基础，对本机构开展的手术进行科学评估，根据评估情况 制定本院手术分级管理目录，并按要求动态调整，保障手术 分级管理的科学性。牵头科室：质控办协作科空：医务处、护理部、药学部、院感科、各外科及医 技科主任2 .加强手术人员能力评估。利用手术质量安全数据对手 术医师、麻醉医师、护理人员等手术相关医务人员的专业能 力进行科学客观评估，根据评估情况和医务人员接受培训情 况进行手术相关授权管理。其中，三、四级手术要对医师进 行逐项授权，手术授权原则上不得与术者

8、职称、职务挂钩。 牵头科室：质控办协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任、 病案室、人事部3 .加强患者风险评估。进一步完善患者术前评估管理制 度和流程，规范实施患者术前评估，包括但不限于患者一般 情况、疾病严重程度、重要脏器功能状况、用药情况、凝血 功能、心理和营养状态等。探索建立结构化的患者术前评估 表，防止漏评、错评，并在手术前对已完成的评估项目进行 核定和分析，对其中发生变化的项目及时复评。牵头科室：医务处协作科空：质控办、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任4 .科学制定手术方案。根据手术风险、患者评估情况和 患者意愿科学制定手术方案，明确手术指征、禁忌症、手术 方式、预

9、期效果、手术风险及处置预案，根据手术方案遴选 确定术者。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并 症的，应当邀请相关科室参与术前讨论，或事先完成相关学 科会诊，其中每例四级手术均应当完成术前多学科讨论。 牵头科室：质控办协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任5 .规范做好术前准备。加强患者术前管理，充分告知并 指导患者遵守术前注意事项，规范完成手术部位标记、禁食 禁饮、药物使用等要求，采取措施降低手术应激反应。对存 在糖尿病、高血压、凝血功能障碍等情况的患者，严格核实 术前药物应用情况，防止出现意外。属于急诊手术的，应当 有规范、简便的术前准备清单、流程，避免遗漏必要的术前 准

10、备内容。牵头科室：质控办协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、急诊科、各外科主任、客服部（二）以强化核查为基础，严格术中风险管理。6 .强化手术设备设施核查。在手术开始前，对手术使用的 设备、设施、耗材等进行安全核查，确保相关设备设施可用， 耗材准备到位，性能符合要求。特别是对污染性手术，要在 合理安排手术室和手术时间的基础上，做好防护设备设施的 准备，防止交叉感染。牵头科室：质控办协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、设备科、各 外科主任7 .强化手术人员及环节核查。避免出现计划手术医师与 实际手术医师不一致的情况，保障手术过程中主要术者（含 第一助手）和麻醉医师全程在场。严格落实手

11、术安全核查制 度，按照手术安全核查表在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术室前，由麻醉医师牵头，以口述核对方式逐项 核对相关内容，严防手术部位错误、手术用物遗落、植入物 位置不当、手术步骤遗漏等问题。牵头科室：质控办协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任8 .强化患者与手术过程核查。手术过程中，严密监测患 者血压、心率、体温、血氧饱和度等生命体征，密切关注患 者的意识状态、肌肉紧张程度、失血量、出入量等情况，及 时发现苗头性问题并予以干预。加强全麻患者术中体温管理, 积极采取术中主动保温措施，防止患者失温。同时，严格执 行手术室无菌技术、各项操作流程及技术规范，规范使用抗 菌药

12、物、止血药物和耗材。牵头科室：护理部协作科空：医务处、麻醉科、院感科、各外科主任（三）以精细管理为保障，强化术后风险管理。9 .做好术后转运衔接。进一步规范手术患者转运和交接工 作，制定交接清单。严禁将三、四级手术和全麻手术术后患 者交由第三方人员独自转运。四级手术患者在术后首次转运 过程中应当由参与手术的医师全程陪同；转运交接时，应当 与接收医师及相关医务人员面对面交接，确保转运安全和相 关信息传递无误。牵头科室：质控办协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、后勤部、各 外科主任10 .强化术后即时评估。根据既定手术方案和患者术后 情况，科学选择麻醉复苏室、普通病房、重症监护室等术后 观察

13、和恢复区域。加强麻醉复苏室管理，建立转入、转出标 准与流程并严格落实，鼓励按患者风险程度分区管理，明确 岗位职责。密切关注患者生命体征及意识状态变化，加强对 患者引流物性状、引流量、出入量、伤口渗血等情况的观察， 及时开展疼痛评估，规范处置危急值。牵头科室：质控办协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科及临 床科室主任11 .加强术后恢复管理。严格落实三级查房、值班和交 接班、分级护理等医疗质量安全核心制度，重点关注四级手 术患者、认知功能障碍等特殊患者的床旁交接班落实情况。 鼓励医疗机构采用临床营养、早期康复、心理治疗、中医中 药等医疗措施，促进术后患者康复；鼓励患者主动参与术后 康

14、复活动。加强围手术期感染和深静脉血栓栓塞预防。牵头科室：质控办协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、康复科、各 外科主任12 .规范开展出院指导。在患者出院前，书面告知出院 医嘱、出院后注意事项，提供联系方式。按病种特点和相关 诊疗规范要求，确定随访时间、频次、内容和形式等。对四 级手术患者，原则上每年随访不少于1次;对日间手术患者， 应当在出院后24小时内完成首次随访；相关随访情况应纳 入病历资料或单独建档保存。牵头科室：质控办协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任、 客服部、档案室（四）以优化机制为手段，实现系统持续改进。13 .完善手术分级管理机制。按照医疗机构手术分级

15、管 理办法要求，制定和优化本机构手术分级管理制度，明确 科室手术分级管理议事规则和工作流程，建立从手术分级管 理目录制定、医务人员授权、患者术后管理到医疗机构内部 督查等手术分级管理全流程的制度。通过信息化手段推动手 术分级管理制度落实，提升管理精细化程度。牵头科室：医务处协作科空：质控办、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任、 客服部、信息科13.优化手术服务机制。采用信息化手段实时监测手术 室使用情况，及时动态调整手术室排台，提高手术室资源分 配合理性，缩短患者手术等待时间。推动择期住院手术向日 间手术转换，并按照医疗机构日间医疗质量管理暂行规定 要求，建立符合本机构实际的日间手术组织管理架

16、构、工作 制度和机制，逐步扩大日间手术服务范围。牵头科室：医务处协作科空：质控办、护理部、院感科、各外科主任、信息科15.建立持续改进机制。完善收集、分析、反馈手术质量 安全数据信息的工作机制，探索建立机构内手术质量安全数 据库，重点关注手术并发症、麻醉并发症等手术不良事件。 定期以专题会议等形式对全院手术质量安全情况进行分析 评估，根据手术相关不良事件类型、科室特点、发生时间、 发生区域等开展针对性改进工作，降低手术相关不良事件发 生率。牵头科室：医务处协作科空：质控办、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任、 客服部、信息科五、工作安排(-)启动阶段(2023年9月)医院制定下发行动工作方案，针对各项改进项目明确牵 头科室协作科室，召开全院手术质量质控大会