有关于医保政策对应的内部管理制度和财务制度（7篇）.docx

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1、有关于医保政策对应的内部管理制度和财务制度（7篇）（篇1）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度第一章总则第一条（目的依据）为规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基 金使用效率，为参保人提供优质医疗服务，根据社会保 险法、医疗机构管理条例等法律法规，制定本办 法。第二条（原则）医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中 心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原 则，加强医疗保障精细化管理，促进医疗机构供给侧改 革，为参保人和救助对象提供适宜的医疗服务。第三条（职责）医疗保障行政部门负责制定定点医疗机构管理政策， 在定点评估、协商谈判、协议履行等环节中对医疗保障经 办机构、医疗

2、机构进行监督。医疗保障经办机构负责确定 定点医疗机构，并同定点医疗机构签订服务协议，提供经 办服务。定点医疗机构遵守医保有关政策，按照服务协议 约定向参保人提供医疗服务。第二章定点医疗机构的确定第四条（定点规模）统筹地区医疗保障行政部门根据医保收支平衡情况， 结合区域医疗卫生资源配置、参保人医疗需求等确定本辖 区定点医疗机构的规模布局。第五条（申请机构的范围）以下取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及 经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构 可申请医疗保障定点：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族 医院、专科医院。（二）专科疾病防治院（所、站）、妇 幼保健院。（三）社区卫

3、生服务中心（站）、中心卫生 院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所 （站）、村卫生室（所）。（四）急救中心、急救站。 （五）安宁疗护中心、血液透析中心。（六）养老机构内 设医疗机构。（七）互联网医院可依托其实体医院申请定 点。临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医 学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医 疗机构签订协议并报当地经办机构备案后，为定点医疗机 构提供相关服务。相关费用由统筹地区经办机构与定点医 疗机构结算。第六条（申请条件）申请医疗保障定点的医疗机构应当具备以下基本条 件：（一）正式运营3个月以上。（二）至少有1名取得 医师执业证书或乡村医生执业证书的

4、医师。 （三）配备专（兼）职医保管理人员，并由医疗机构主要 负责同志分管医保工作。IOO张床位以上的医疗机构应设医 疗保障办公室，安排专职工作人员。（四）具有 符合医保 要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医 疗质量安全核心制度等。（五）应当具备完善的医院信息 系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为 参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医 疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据 库，按规定使用国家统一的医保编码。（六）符合省级医 疗保障行政部门和相关法律法规规定的其他条件。第七条（提交申请材料）医疗机构自愿向统筹地区经办机构提出医疗保障定点 申请

5、，至少提供以下材料：（一）定点医疗机构申请表。（二）医疗机构执业 许可证（正、副本）复印件。（三）科室设置及医务人 员的执业信息。（四）与医保政策对应的内部管理制度和 财务制度。（五）与医保有关的信息系统相关材料。（六）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。（七）省级医疗保障行政部门要求提供的其他材料。第八条（即时受理）符合条件的医疗机构可随时提出定点申请，统筹地区 经办机构应即时受理。对申请材料不足的，经办机构自收 到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。第九条（组织评估）统筹地区经办机构应组织评估小组或委托的第三方机 构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗 保障、医

6、药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。 自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月。评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将 评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估不合格 的应告知其理由，并限期整改。自结果告知日起，整改3 个月后可再次提交申请。第十条（签订协议）统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判， 达成一致的，双方自愿签订服务协议。协议期限一般为1 年。经办机构应向社会公示签订服务协议的医疗机构名 单。公示结束，经办机构和定点医疗机构签订的服务协议 应报同级医疗保障行政部门备案。第十一条（协议内容）统筹地区经办机构与定点医疗机构签订的服务协议中 应明确双方的责任、权

7、利和义务。签订服务协议的双方应 当严格执行协议约定。第十二条（结果公布）统筹地区经办机构应向社会公布签订服务协议的定点 医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人选择。各统 筹地区的定点医疗机构互认，不再分别申请。第十三条（不予受理）医疗机构存在下列情形之一的，不予受理定点申请：（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙 等非基本医疗服务为执业范围的。（二）未执行基本医疗 服务政府指导价的。（三）受医保部门处罚期未结束或经 济处罚未缴清的。（四）以弄虚作假等不正当手段申请定 点，自发现之日起未满3年的。（五）医疗机构因违反医 保有关法律法规，终止协议未满3年或已满3年但受医保 部门经济处罚未

8、缴清的。（六）原定点医疗机构因法定代 表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协 议，未满5年又成立新医疗机构的。（七）法定代表人、 主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。（八）由 省级医疗保障行政部门规定的其他不予受理的情形。第三章定点医疗机构的运行管理第十四条（权利）定点医疗机构具有为参保人提供医疗服务后获得医保 结算费用，提出变更、中止或终止协议，对经办机构履约 情况进行社会监督，对完善医保政策提出意见建议等权 利。第十五条（医疗服务）定点医疗机构应当严格执行服务协议，合理诊疗、合 理收费，严格执行医保药品、诊疗项目等目录，控制自费 医药项目的使用，提高医保基金使用效率。第十

9、六条（支付政策）定点医疗机构应当严格执行医保总额预算指标，执行 按项目、按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）、按床日、 按人头等支付方式和支付标准。制定相应的内部管理措 施，明确出入院标准，不得以医保支付政策为由拒收病 人。第十七条（招标采购）定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使 用集中采购中选药品和耗材，在医疗保障行政部门认可的 平台上采购药品、耗材，并真实记录“进、销、存”情 况。第十八条（价格执行）定点医疗机构或纳入医保定点的科室应当严格执行医 保部门制定的价格政策。第十九条（宣传培训）定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门和经办机 构组织的宣传和培训。定点医疗机构内部也应组织

10、医保相 关政策和规定的学习培训。第二十条（标牌）定点医疗机构在显著位置悬挂统一格式的定点医疗机 构标牌。第二十一条（信息报送）定点医疗机构应按要求及时如实向统筹地区经办机构 报送医保信息报送清单、医疗服务信息、医保结算清单、 收费明细、药品和耗材等“进、销、存”数据、财务和成 本数据、医师和护士执业信息等，并对其真实性负责。第二十二条（接受考核监督）定点医疗机构应当配合经办机构开展费用审核、稽 核、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检 查，并按要求提供所需材料。第二十三条（医师行为）定点医疗机构有处方权的医师成为医保协议医师。医 保协议医师应严格执行医保相关政策规定，履行服务协议 内容

11、，规范医疗服务行为。第二十四条（为参保人服务）定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人提供 便捷的医保服务。提供医疗服务时应核对参保人或救助对 象有效凭证，做到人证相符，按规定为其提供医保或救助 费用直接结算，提供费用结算单据。为符合规定的参保人 或救助对象提供转诊转院医保服务。参保人和救助对象可 自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购 药。第二十五条（信息安全管理）定点医疗机构应做好与医保有关的信息系统安全保障 工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私。定点医 疗机构重新安装本地信息系统时，须到经办机构备案。第四章定点经办管理服务第二十六条（权利）经办机构具有掌握定点医疗机构

12、运行管理情况，从定 点医疗机构获得费用审核、稽核、绩效考核和财务记账等 所需要的信息和数据，提出完善医保政策的意见建议等权 利。第二十七条（经办服务）经办机构应当完善定点申请、组织评估和签订服务协 议等流程管理，制定经办服务规程和服务协议，为定点医 疗机构和参保人提供优质高效的经办服务。第二十八条（培训咨询）经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医保咨询服 务。第二十九条（支付程序）经办机构应当落实医保支付政策，合理制定区域总额 预算和支付方式，严格执行医保药品目录、诊疗项目及服 务设施目录及支付标准。具体支付程序由统筹地区经办机 构确定。第三十条（

13、费用拨付）经办机构应当加强医保基金、救助基金支出管理，通 过智能审核、实时监控等方式及时审核医疗费用。对定点 医疗机构进行定期和不定期稽核。按协议约定及时向定点 医疗机构拨付医保和救助费用，原则上应当拨付的医保和 救助费用在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付。第三十一条（不合理费用和违规费用）经办机构发现定点医疗机构存在不合理医疗费用或违 规医疗费用，要及时反馈定点医疗机构进行确认。确认一 致的，经办机构应予以拒付；不一致的，提交医疗保障行 政部门进行评判。经双方确认的医保拒付费用、超出预算 或总额控制金额且不应由经办机构分担的费用，定点医疗 机构不得作为欠费处理，经办机构应进行监督。第三十

14、二条（年底清算）经办机构根据医保总额预算执行情况、绩效考核结果等，对定点医疗机构医保费用、医疗救助费用进行年底清 算。第三十三条（绩效考核）经办机构或其委托的第三方机构，对定点医疗机构开 展绩效考核，建立激励约束机制。考核结果与年底清算、 次年总额指标、协议续签、抽查频次、保证金额度等挂 钩。绩效考核应建立完善的考核指标体系，建立末位淘汰 机制。具体考核办法由省级医疗保障行政部门制定。第三十四条（违约处理）经办机构发现定点医疗机构存在违约行为的，可采取 以下处理方式：约谈医疗机构主要负责人、追回已支付的 医保费用、扣除违约金、中止支付相关医务人员为参保人 提供医疗服务所产生的医保费用、中止支付

15、违规科室为参 保人提供医疗服务所产生的医保费用、中止或终止定点医 疗机构协议。涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请医疗 保障行政部门处理或移送司法部门。第三十五条（内控制度）经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点 医疗机构申报费用的审核、稽核、拨付、结算和清算等岗 位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策 制度。第三十六条（信息系统）经办机构向社会公开医保信息系统数据集和有关接 口。定点医疗机构自主选择医保信息系统运行和维护供应 商，安装和维护费用由定点医疗机构承担。经办机构不得 以任何名义收取任何费用或指定供应商，不得干涉信息系 统运行维护相关费用。第三十七条（数据安全）经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人隐 私，确保医保基金安全。第三十八条（为参保人服务）经办机构应当合理合法支付参保人在定点医疗机构发 生的医疗费用，为参保人提供医保政策咨询。除急诊和急 救外，参保人在非定点医疗机构就医发生的费用，医保基 金、医疗救助基金不予支付。第五章定点医疗机构的动态管理第三十九条（变更）定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人、注 册地址、诊疗科目、机构规模、机构性质和类别等重大信 息变更时，应自有关部门批准之日起10个工作日内向统筹 地区经办机构提出变更申请。其他一般信息应及时书面告 知。第四十条（动态管理）定点服务协议期满，统筹地区经办机构与定点医疗