最新：成人糖尿病酮症酸中毒的管理.docx

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1、最新：成人糖尿病酮症酸中毒的管理摘要本文总结了英国糖尿病协会联合住院治疗组(JBDS-IP)关于成人糖 尿病酮症酸中毒的管理指南。文中明确指出，16-18岁的患者接受儿 科团队的治疗时，应使用儿科指南，如果他们由成人团队治疗，则应 使用本指南。本文考虑了使用之前版本的新证据，尤其是低血糖和低 钾血症的高患病率，并建议当血糖浓度降至14 mmol/L以下时，应 考虑将胰岛素输注速率从OJ降至0.05Ukgho此外，还增加了一个 章节，以论述钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的使用与血糖正常的酮 症酸中毒风险增加相关的认识。还提到了终末期肾衰竭或透析患者的 酮症酸中毒管理。介绍自2010年首次发布以来，

2、本指南及2013年更新版已在英国和世 界其他地区广泛采用或改编。它通常被视为该病的管理标准。与美国 糖尿病协会(ADA)的指南一起，是最常被引用的酮症酸中毒管理指南 之一。到2018年，原始版本已被访问、阅读或下载超过100,000次。 一、诊断与基本原理1.1 酮症酸中毒的诊断 所有这些都必须存在才能做出诊断：“D”血糖(BG)浓度11.0 mmol/L或已知患有糖尿病。K毛细血管或血酮浓度3.0 mmol/L或酮尿(尿酮2+或更 多)。A碳酸氢盐浓度15.0 mmol/L和/或静脉PH 7.3oADA的定义略有不同，它同时使用阴离子间隙作为诊断标准的一部分 来判断严重程度。计算阴离子间隙最

3、常用的公式是(Na K) -(CI- + HC03-)1.2 当前做法的基本原理1.2.1 酮症和酸中毒随着对酸碱平衡及生理学的深入了解，现在已经确定血气测量以及 毛细血管血酮和血糖测量是指导酮症酸中毒治疗的关键。1.2.2 正常血糖酮症酸中毒这是阴离子间隙升高代谢性酸中毒、血酮(3.0mmolL)或尿酮 升高在血糖正常或升高不明显人群中。通过增加家庭毛细血管血糖和 酮体监测来改善对糖尿病患者的教育，在入院前对酮症酸中毒进行部 分治疗，从而降低就诊时的血糖水平。这种情况的治疗方式与高血糖 酮症酸中毒完全相同。1、立即以125 ml/h启动10%葡萄糖，因为葡萄糖14mmolL.2、从0.1Uk

4、gh胰岛素速率开始。3、血糖下降,胰岛素降低至0.05Ukgh避免低血糖。随着钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）抑制剂类药物在2型糖尿病患 者中的广泛使用，并且在1型糖尿病患者中的应用越来越多，强调了 使用PH值和酮体（而不是旧的以葡萄糖为中心的管理）来指导诊 断和治疗的重要性。这是因为使用这些药物有发生正常血糖酮症酸中 毒的风险。如果使用SGLT抑制剂发生酮症酸中毒，则应停止使用。1.2.3 易发生酮症的2型糖尿病酮症酸中毒不仅仅发生在1型糖尿病患者身上，2型糖尿病患者也 可能发生酮症酸中毒即所谓的易发生酮症的2型糖尿病。这最 常发生在非洲裔加勒比人或西班牙裔。在酮症酸中毒纠正及去除诱因 后

5、这部分人可以快速脱离胰岛素的使用。1.2.4 鉴别诊断酒精性酮症酸中毒和饥饿性酮症。如果怀疑酒精性酮症酸中毒，则应测量毛细血管-羟基丁酸而不是 尿酮，因为酒精性酮症酸中毒可抑制乙酰乙酸的产生，乙酰乙酸是通 过尿试纸测量的。饥饿性酮症是由于缺乏碳水化合物摄入而发生的，通常会持续数 天。低碳水化合物摄入会导致低胰岛素分泌，随后脂肪分解导致酮症。 酮浓度可升至6mmolL以上。应在床边使用即时检测来评估血糖（POCT血糖仪）、血酮（便携 式血酮仪）和电解质（血气），包括碳酸氢盐和PH值。二、管理问题2.1 一般管理问题2.1.1 液体管理酮症酸中毒最重要的初始治疗干预是适当补液，然后给予胰岛素。 补

6、液的主要目的如下： 恢复循环容量 酮体清除 纠正电解质失衡典型的体液和电解质缺乏如表1所示。例如，一个体重70公斤的 成人酮症酸中毒体液缺乏可能高达7L（体重10%） o这应该被替换 为晶体。对于肾衰竭或心力衰竭患者以及老年人和青少年，可能需要 调整补液速度和补液量。最初几升液体的目的是纠正低血压，补充血 管内容量不足并通过纠正电解质紊乱来抵消渗透性利尿的作用。最初 的液体替代选择是0.9%氯化钠溶液。但是一旦血糖低于14.0 mmol/L ,应加入10%葡萄糖输液，作为胰岛素的底物，防止低血糖。表1成人酮症酸中毒的典型缺陷Watei,100 ml/kgSodiiun 钠7-10 nmolkg

7、Chloride氯化物3-5 nunol/kgPotassium 钾3-5 nunol/kg2.1.2 胰岛素治疗推荐按01UKgh计算的固定速率静脉注射胰岛素（FRW）（见表2）。胰岛素有几个作用： 抑制生酮 降低血糖 纠正电解质紊乱表2根据体戊计算胰岛素剂最Weight in kg如果血糖214 molL,则每小 时胰岛素剂量：（U）为0.1 U如果血轴V14mol,每小时的胰岛素剂量（U） 为 0. 05 U/kg/h40-494250-5952.560-696370-7973.580-898490-9994.5以此类推15015 （任何高于此的剂最都应根 据犍尿病专家小组的建议）7.5

8、注意事项如果血钾低于3.3mmolL ,暂不用胰岛素，应先补钾，避免加重低钾， 导致心脏骤停和呼吸肌无力。强调小剂量胰岛素是为了排出酮体、改善代谢，不是降糖，所以不要 求血糖一定维持正常水平，只要酮症酸中毒症状得到缓解就是达到了 目的。由于DKA患者存在脱水，皮下吸收减弱，所以目前主张首选静脉应用 胰岛素。2.1.3 代谢治疗目标推荐的目标是降低血酮浓度0.5mmol/以h增加静脉碳酸氢盐3.0mmolLh将血糖降低3.0mmol/以h保持钾在4.0和5.5mmolL之间2.1.4 继续基础静脉内胰岛素为确保酮体被清除，应继续进行固定速率静脉注射胰岛素FRlIl并 输注0.9%氯化钠溶液以维持

9、补液。但一旦血糖降至14.0mmolL以 下，应加10%的葡萄糖输注作为胰岛素的底物，以防止低血糖。经常 需要同时注入0.9%氯化钠溶液和10%葡萄糖。在正常饮食之前，不 应停止静脉注射胰岛素和葡萄糖。对于新诊断的患者，应开始使用长 效基础胰岛素，剂量为0.25Ukg ,每天一次皮下注射。2.2 特殊群体以下群体需要尽快提供专家意见,并且需要特别注意他们的体液平 老年孕妇18-25岁的年轻人（见脑水肿部分）心脏或肾脏衰竭其他严重的合并症2.3 其他注意事项因酮症酸中毒入院的糖尿病患者应在一个工作日内转诊至糖尿病 专家团队。应抓住一切机会教育残障人士。尤其应告知他们诱发原因 和早期预警症状。需要

10、考虑的事情是：识别促发因素，例如，并发疾病或遗漏胰岛素注射。回顾他们通常的血糖控制。审查他们的注射技术/BG监测/设备/注射部位。对于那些使用胰岛素泵的人，审查他们对设备的使用情况，并在必 要时提供使用此类技术的进一步教育。防止再次发生，例如，提供提供书面的胰岛素使用方法。胰岛素的有效性，例如，他们自己的胰岛素可能会过期或变性。这 应该在重用之前检查。评估是否需要并在必要时提供在家中使用的手持式酮计一一这应 该是默认位置。提供有关如何在下班时间联系糖尿病专家团队的联系电话。对医疗保健专业人员进行酮血症管理教育。提供书面护理计划允许PWD在他们自己的糖尿病管理中发 挥积极作用，并将该计划的副本交

11、给他们。对于那些经常入院的人来说,通常有一个心理因素例如，饮食失调, 其他未确诊的心理健康障碍，这可能会从正式的心理健康团队参与中 受益。2.4 复发性酮症酸中毒酮症酸中毒反复发作（即每年发作一次以上）的人占所有酮症酸中 毒入院患者的很大比例在英国1型糖尿病患者占66% , 2型糖尿 病患者35%o反复发作的其他风险因素包括女性、青春期、社会经济 地位低等。帮助的策略包括频繁的电话联系、心理学咨询、监督胰岛 素给药例如，使用超长效胰岛素类似物。2.5 有争议的领域尽管治疗酮症酸中毒的临床评估和治疗目标没有争议,但对于最佳 治疗方案仍存在分歧。如下：1 .测量静脉而不是动脉碳酸氢盐和PH值；2

12、.血酮仪应用于床旁检测；3 . 0.9%氯化钠溶液是普通内科病房推荐的首选液体；4 .应继续使用皮下长效人胰岛素类似物；5 .胰岛素按体重计算的固定速率给药；6 .不要使用初始（推注）剂量的胰岛素。2.6建议1 .考虑将胰岛素输注速度降低至为0.05Ukgh （当葡萄糖降至 14 mmol/L ）时。2 .液体复苏建议使用晶体溶液而不是胶体溶液。3 . 0.9%氯化钠溶液（生理盐水）是首选的液体复苏方法。4 .年轻人谨慎补液。5 .不推荐常规使用碳酸氢盐。6 .不应常规补充磷酸盐。7 .降糖的速度最低3.0mmolLh.2.7 酮症酸中毒的并发症及其治疗1）低钾血症和高钾血症2）低血糖低血糖的

13、主要驱动因素是使用胰岛素。因此，除了开始10%葡萄 糖与09%氯化钠溶液同时运行,当葡萄糖降至14 mmol/L以下时, 考虑将静脉内胰岛素输注速率降低至0.05Ukgho3）脑水肿成年人中相对少见，但可能发生在身体较轻的人或年轻人中。无症 状性脑水肿可能是一种常见现象，并且可能在治疗开始之前就已经存 在。这种现象的确切原因尚不清楚。令人欣慰的是，0.9%氯化钠溶液 和0.45%氯化钠溶液分别快速或缓慢给药的大型随机对照试验显示， 发展神经损伤的速度没有差异。然而，通过格拉斯哥昏迷量表评分和 影像学检查，如果怀疑脑水肿，应开始用甘露醇或高渗盐水进行紧急 治疗。4）其他并发症这些包括静脉血栓栓塞

14、性疾病的发展，特别是在使用中心静脉导管 的情况下。多达50%的成年人可能会发生短暂性急性肾损伤。其他罕 见的并发症包括肺水肿；胰酶升高，伴有或不伴有急性胰腺炎；心肌 病;横纹肌溶解症；和胃肠道出血。2.8 终末期肾功能衰竭或透析患者酮症酸中毒的管理肾胰岛素清除不足意味着酮症酸中毒发生的可能性要小得多。最近 的数据表明，与肾功能正常的患者相比，患有酮症酸中毒的终末期肾 病患者的B-羟基丁酸浓度较低，血糖和阴离子间隙较高。碳酸氢盐和 PH值没有显着差异。当终末期肾病患者发生酮症酸中毒时，有几个 问题需要考虑。2.8.1 液体更换不能产生渗透性利尿意味着透析患者的高血糖和酮症可以在没有 大量脱水的情

15、况下发生。由于高血清张力，也可能出现酮酸中毒和高 血糖高渗状态的混合情况。循环血管内容量可能会增加，但会随着葡 萄糖和酮症正常化，消退的细胞内容量增加。因此，终末期肾功能衰 竭或透析患者可能不需要补液。然而，对于那些被认为是低血容量的 患者，可以通过频繁评估容量，给予250mL （ 0.9%氯化或10%葡萄 糖）多次。2.8.2 胰岛素治疗对于终末期肾功能衰竭或透析患者，胰岛素替代治疗是主要治疗方 法。以0.1Ukgh的初始速率给出，但如果未达到所需的血糖下降率, 则可能需要增加用量。血糖降低率与肾功能正常的人相同，即 3.0mmolLho如果下降速度较快，或葡萄糖降至14.0mmolL ,强 烈推荐将静脉胰岛素输注速度降低至0.05Ukgho2.8.3 钾通常不需要补钾，因为缺乏渗透性利尿意味着钾的流失明显少于肾 功能正常的患者。然而，酸中毒可能导致严重的高钾血症，这在肾功 能衰竭患者中更为常见。在这种情况下，持续的心电监测是必不可