最新：慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗指南（2023）.docx

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1、最新：慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗指南(2023)慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic1iverfai1ure,AC1F)是在慢性肝病基础上，由各种诱因引起的以黄疸急性加深、凝血功能障碍等肝衰竭表现的临床症候群。肝硬化急性失代偿是发生AC1F的高危人群,其中25%30%将发展至AC1Fz病死率高达50%,是肝硬化患者主要的死亡原因之-O根据器官衰竭的数量可以将AC1F严重度分为13级，其中1级为单器官衰竭，90天病死率约25%；2级为2个器官衰竭,90天病死率约50%;3级为3个或以上器官衰竭，90天病死率约75%AC1F的病因包含了非感染性与感染性两类，在欧美国家，酒精性肝硬化是

2、AC1F的首要病因，其次为丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)感染在我国,引起AC1F的首要病因是乙型肝炎病毒HepatitisBVirus,HBV)感染。由各种因素引起的HBV激活是AC1F发生的主要诱因，感染、大量饮酒、全身炎症反应、重叠其他嗜肝病毒感染等是乙肝肝硬化急性失代偿患者进展至AC1F的独立危险因素。AC1F归属于中医学急黄瘟黄肝瘟等范畴,其致病因素包括外感时邪疫毒，或饮食所伤饥饱失常，或嗜酒过度，或脾胃虚弱，或药物毒物等。其基本病机为在胁痛、鼓胀等慢性肝病基础上，毒瘀互结、夹杂湿热或寒湿之邪趁虚而入，侵及机体，交蒸于脾胃，蕴结中焦，熏蒸肝胆，肝胆疏泄失司，胆液

3、不循常道，则外溢肌肤而见身黄、目黄。其病位主要在肝,克伐脾胃，上行于脑，或陷于心包，下及于肾，最终导致血脉受损，脾肾亏虚，肝胆脾肾俱损。目前，内科治疗AC1F尚缺乏特效手段，早期预警预测有助于优化诊疗方案，改善预后，从而提高患者生存率。乙肝病毒所诱发的天然免疫激活和适应性免疫抑制可能是乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭（HepatitisBVirusassociatedacute-on-chronic1iverfai1ure,HBV-AC1F）发生、发展的关键机制，因此，及早进行抗病毒治疗、纠正免疫失衡及代谢紊乱等治疗新策略，将可能改善HBV-AC1F患者的预后。本指南以解决中西医临床关键问题为导向，

4、工作组参考PICO原则（研究对象/临床问题、干预措施、对照、结果/结局）构建临床问题，遵循循证医学原则，在对近10年AC1F中西医结合疗效临床证据进行系统梳理和客观评价的基础上，同时参考最新发表的国际、国内AC1F诊疗指南、专家共识等，并广泛征求中医学、感染病学、肝脏病学、重症医学、药理学、护理学及临床流行病等多学科专家的意见，最终形成慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗指南。本指南依从性、实用性、科学性等需要在临床实践中不断验证，根据临床反馈意见继续进行完善修订。本指南中的证据等级根据GRADE分级修订，分为A（高质量1B（中等质量）、C（低质量）3个级别，推荐强度分为1（强推荐）和2（弱推荐）两个

5、级别。诊断西医诊断临床问题1:慢加急性肝衰竭的西医诊断标准是什么？临床问题2:如何判定慢加急性肝衰竭的严重程度，其分期及分级的标准有哪些，各有何特点？推荐意见1:AC1F:在慢性肝病基础上，由各种诱因引起短期内（通常指4周内）出现黄疸迅速加深（血清TBi110倍正常值上限或每日上升17.1mo11）,凝血功能障碍（PTA40%或INR1.5）,临床出现肝性脑病、腹水、消化道出血、严重感染、肝肾综合征等并发症，或出现肝外器官功能衰竭。（A1）推荐意见2:AC1F可分为3型，A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的AC1F;B型在代偿期肝硬化基础上发生的AC1F,通常在4周内发生;C型：在失代偿期肝硬

6、化基础上发生的AC1Fo（A1）推荐意见3:根据临床表现的严重程度，AC1F分为前期、早期、中期和晚期。（A1）中医诊断临床问题3:慢加急性肝衰竭的中医病名如何定义？临床问题4:慢加急性肝衰竭中医证型如何分布？不同证型有哪些证候特征？推荐意见4:慢加急性肝衰竭证候多为本虚标实、虚实夹杂,HBV-AC1F的主要证型包括：毒热蕴结证、湿热蕴结证、气虚瘀黄证、脾肾阳虚证和肝肾阴虚证。证候特征如下，凡具备主症3项（其中主症必备），或主症2项（其中主症必备）加次症2项，即可诊断。（B1）治疗西医治疗原则、中医治疗原则临床问题5:慢加急性肝衰竭的西医治疗原则是什么？临床问题6:慢加急性肝衰竭中医治疗原则有

7、哪些？推荐意见5:湿热疫毒是我国慢加急性肝衰竭患者的主要病因，血分瘀热是重要病机，解毒凉血利湿法是治疗慢加急性肝衰竭的重要法则。（B1）推荐意见6:慢加急性肝衰竭病情凶险，传变极快，截断逆挽法是抢救肝衰竭成功的关键手段。(B1)推荐意见7:顾护脾胃是促进慢加急性肝衰竭恢复、提高临床疗效的有效方法。(B1)西医治疗临床问题7:慢加急性肝衰竭常规治疗手段有哪些？临床问题8:人工肝血液净化技术和肝移植治疗是否能提高慢加急性肝衰竭生存率？其治疗时机如何掌握？推荐意见8:人工肝支持疗法通过清除肝衰竭时产生的毒素、促炎性细胞因子等有害物质，减轻进一步肝损伤和全身炎症反应、改善肝衰竭并发症,为肝细胞再生及肝

8、功能恢复创造条件，或为肝移植等待肝源争取时间。根据AC1F患者的不同病情恰当地选择人工肝支持疗法。(B1)推荐意见9:肝移植手术时机：诊断AC1F后37天，欧洲慢性肝衰竭联盟慢加急性肝衰竭评分(C1IF-CAC1Fs)23级患者需优先进行肝移植治疗。亚太肝病研究学会AC1F研究联盟(APAS1AC1Fresearchconsortium,AARC)评分，AC1FI级治疗1周内评分无下降者和AARCAC1FIn级者应优先行肝移植治疗。(B1)中医辨证论治临床问题9:针对不同分期的慢加急性肝衰竭患者，中西医结合治疗的优势人群是哪些？临床问题10:中西医结合诊疗慢加急，性肝衰竭是否比单纯西医治疗更有

9、优势？是否能提高患者生存率，是否能够改善患者临床指标或临床症状？临床问题11:针对慢加急性肝衰竭不同证型患者应推荐使用哪些中药方剂或中成药？其有效性和安全性如何？推荐意见10:AC1F毒热蕴结证的病机为湿热蕴毒，搏结脉络，脾失健运，腑气不通。治法：解毒凉血，健脾化湿。推荐方药：解毒凉血方加减（B1）;推荐中成药：赤丹退黄颗粒。（B1推荐意见11:AC1F湿热蕴结证病机为湿热疫邪，阻滞中焦，熏蒸肝胆,脉络瘀阻。治法：清热利湿，健脾化瘀。推荐方药：复方茵陈方加减（B1）,推荐中成药：茵桅黄口服制剂/注射液、苦黄颗粒/注射液（C2推荐意见12AC1F气虚瘀黄证病机为湿热疫毒邪气已见衰退,正气已伤,气

10、血亏虚，湿热留羁，痰瘀互结。治法：益气化瘀，解毒退黄。推荐方药：益气解毒化瘀方加减（BI）O推荐中成药：八珍丸（C2）,瘀黄明显者可联合八宝丹胶囊（C21推荐意见13:AC1F脾肾阳虚证病机为湿毒久羁，耗伤正气，气虚及阳。治法：健脾温阳，化湿解毒。推荐方药：茵陈四逆汤加减（B1推荐中成药:金匮肾气丸（C2）,湿热未清者可合用茵桅黄制剂或苦黄制剂（C2X推荐意见14:AC1F肝肾阴虚证病机为湿热之邪，内蕴脾胃，熏蒸肝胆,久则肝血不足，肝肾亏虚。治法：滋补肝肾，健脾化湿。推荐方药：补肾生髓成肝方加减（B2）;推荐中成药：六味地黄丸合二至丸（C2常见并发症中医治疗临床问题12:中西医结合诊疗慢加急性

11、肝衰竭并发症方面是否具有优势？推荐意见15针对AC1F并发肝性脑病,中医辨证治疗联合中药灌肠治疗,可降低其短期病死率。推荐药物：大黄乌梅煎剂（B1）;推荐中成药：安宫牛黄丸（B1推荐意见16:针对AC1F肠道菌群失调，中医解毒疗法可调节肠道菌群失衡、改善肝功能。常见证候为毒瘀互结证，治以清热利湿、解毒化瘀法。推荐药物：解毒化瘀颗粒（B2I推荐意见17:针对AC1F合并自发性腹膜炎中医辨证为瘀毒互结证的患者，中西医结合治疗可有效控制其炎症反应，改善凝血功能和肝功能。推荐药物：血必净注射液（C2X展望AC1F是肝脏疾病中的危急重症，病死率较高，内科治疗尚缺乏特效药物和手段，虽然越来越多的新疗法（如体外细胞治疗、干细胞移植等）应用于肝衰竭的治疗中，但仍处于探索阶段，疗效有待验证。中西医结合治疗能有效缓解患者的临床症状、促进黄疸消退、改善患者的预后，但中医中药应用于肝衰竭治疗的多中心、大规模RCT研究仍较少，辨证分型及治疗方案尚不统一，给临床应用带来一定困扰。以期今后能开展全国范围内的高质量、多中心随机的对照临床研究，形成统一规范的中医药治疗AC1F辨证论治方案和体系，为中医药治疗肝衰竭提供有力的循证医学证据。