最新：中国紧张型头痛诊断与治疗指南（2023）.docx

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1、最新：中国紧张型头痛诊断与治疗指南（2023）紧张型头痛（tension-typeheadache）的全球患病率为11%45%,是仅次于踽齿的全球第二高发疾病,也是我国最常见（占45.3%）的原发性头痛。根据2018年全球疾病负担研究，紧张型头痛是导致慢性疾病及损伤的第二位原因。紧张型头痛随着发作频率增加，常合并精神心理障碍,其中以焦虑抑郁最为突出，进而进一步加重其疾病负担。我国紧张型头痛的年患病率为10.8%,东部高于西部，男女比例约为1：1.81,在4049岁达到高峰。目前，部分从事头痛相关诊疗的医师对于紧张型头痛认识不足，诊断和治疗尚不规范。基于目前国内紧张型头痛诊疗现状，经中华医学会神

2、经病学分会常委会批准，头痛协作组各位专家及各位同道在循证医学原则指导下参考近年来国内外多部指南共识，结合我国国情撰写了本指南，旨在指导神经内科及其他学科临床医生，开展对成人紧张型头痛患者的全程管理，进行规范化诊疗，降低紧张型头痛的疾病负担，减少医疗资源消耗，改善紧张型头痛患者的生活质量。推荐强度及证据等级标准参考中华医学会指南制订方法和国际头痛学会指南制订的方法与标准（表1）。表1本指南使用的推荐强度和证据等级标准Table 1 1strengthof-*ummn1a1i*nsun1the1eve1sofvi1rnese1int1iguide1ine推松强度（分4级，I级显强,IV级AI躬）I

3、级推祚：基于至少2项A级证据I1级推荐：基于1项A级或2项B掇证据H级推苻：赭于至少I项H级证据或2项C级证据IV级推荐:证据矛肝或存不充分证据级别（分4级,A级收高.D级城低）A级证据：多项同质的Hi机对照试蛉的系统注价或多个随机时照试检或单项样本t足够的麴质址曲机对照试验B级证据:基于至少1个较高质ht的随机前照试验C级证据:基于未Mi机分组但设计良好的对照试验或设计良好的队列研究或科例对照研究I）级证IK：黑于无同期对照的系列病例分析或家意见分类参照国际头痛分类-第三版(Imernationa1C1assificationofHeadacheDisorders,3rdeditionJCH

4、D-3）,可将紧张型头痛分为偶发性紧张型头痛(infrequentepisodictension-typeheadache)、频发性紧张型头痛(frequentepisodictension-typeheadache)、慢性紧张型头痛(chronictension-typeheadache汲很可能的紧张型头痛4类表2)0根据手法触诊是否产生颅周压痛，可进一步分为伴或不伴颅周压痛的紧张型头痛（表3）。表2紧张型头痛分类Table 2 C1assificationoftension-typeheadache偶发性紧张型头痛伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛伴

5、颅周压痛的频发性紧张型头痛不伴颅周压痛的频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛伴领周压痛的慢性紧张型头痛不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛很可能的紧张型头痛很可能的偶发性紧张型头痛很可能的频发性紧张型头痛很可能的慢性紧张型头痛注:此诊断标准摘自国际头痛分类-第三版,紧张型头痛属于诊断标准中的第二种疾病表3紧张0头病发作麒学分类Tabk3Th1aiGra1（nMfrrMw*M*uda*1rHdk,发作“一怨174月过3个月一检HD1I双IyMIy1ZG）JM2dA1MN）IIOiT而赢1小痛的儡发性*%”冠禾丽邮KG的,发性素痴痴-不停AMnMHHtKiEa1Hin仲“周Jka的斜发性素条仅失筋伴隙周乐痛的”

6、发件*依型失诊断和鉴别诊断一、紧张型头痛问诊紧张型头痛的诊断需要结合详尽的头痛问诊、可靠的体格检查以及必要的辅助检查，其中详细和准确的病史采集对紧张型头痛的诊断至关重要。本指南根据国际头痛学会2018年制订的ICHD-3作为紧张型头痛的诊断标准。其典型特征为双侧轻到中度压迫性或紧箍样头痛，日常体力活动不加重头痛，不伴随恶心和（或）呕吐，畏光或畏声症状不应超过一种。需要鉴别继发性头痛和其他原发性头痛。问诊应包括表4中的内容。*4头痛病史的长取Tab1e4Acquiiti1ionofh*a（4iM*historyfc患希行多少噌不同类巾的头0i?用即类型头痛均需If有不熟的病史记录时倜相关为什么现

7、在就诊,M蜘发疑年龄？最近的发病情况如何？发作匏率.时间模式（集区分发作性、慢性和持续性1）轴次发作持续时何火箱特征头痛发作的方式（突发大债；住儿分钟*儿小81.几犬或里长时间内逐渐加R?）整编的产联维HT馋痛的性IS佟瑜的部位和扩散情况有无伴R1i罪状可能的病因防携四家RK或）谪发因家加权和黑因素行无家忧史,既往史,精1病史和JUtIf1美病史头婚相关反应慰希在头播期何会做些什么？活动（功能）受IW程慢？S1乔的用药慵猊,乂药物类型,刑量.发率及结药方式等）的次发作间的做1状态此完全好转,还是残留或持续的都状？对反发去需发作和（或）龙病因的出忧期港或恐惧二.预警征象病史问诊应注意预警征象以排

8、除继发性头痛，并关注不同原发性头痛的发作模式与伴随症状。头痛日记对于作出正确诊断、区分紧张型头痛和偏头痛、排除药物过度使用性头痛(medication-overuseheadache)至关重要。头痛问诊中常见的预警征象包括突然发作的剧烈头痼1min内达高峰头部外伤后3个月内新发头痛、头痛特征改变、发热、体位改变相关、咳嗽、运动或性活动引起的头痛、轻至中度的进行性或复发性头痛，伴有易怒、头晕、恶心和(或)疲倦和意识模糊、记忆或性格改变、50岁以上患者新发头痛、免疫系统缺陷患者新发头痛及有风湿性多肌痛病史等。此外，还需要注意体格检查相关的预警征象。需要立即处理的预警征象主要包括：发热和颈部僵硬、视

9、乳头水肿伴意识水平下降和(或)局灶性神经症状、视力下降、眼压高、瞳孔扩大等。需要数小时至数天内处理的预警征象主要包括：体重减轻、一般情况差、视乳头水肿但意识水平正常且无局灶性神经症状及新发头痛伴亚急性认知改变的老年患者等。门诊需要留意的预警征象主要包括：不明原因的局灶性神经症状及题下颌关节检查异常等。=.诊断与诊断标准(-)偶发性紧张型头痛诊断标准偶发性紧张型头痛的诊断标准见表5。表5偶发性紧张型头痛诊断标准Tab1e5DiagnosticcriteriaofinfreeJf，与PheadacheA.平均每月发作1d（每年12d）,至少发作10次以上并符合以下诊断标准BDB.头痛持续30min

10、到7d&头痛至少符合下列4项中的2项：1 .双侧头痛2 .性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）3 .轻或中度头痛4 .日常活动如走路或爬楼梯不加重头痛D.符合下列全部2项：1无恶心或呕吐2.及光、隈声中不超过1项匕不能用国际头痛分类-第三版中的其他诊断更好地解释（二）伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛诊断标准伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛的诊断标准见表6o表6伴领周压痛的偶发性紧张型头痛诊断标准Table 6 Diagnos1iccriteriaofinfrequenttejsipn-typeheadacheassociatedwithpericrania1tendernessA.发作符合偶发性紧张型头痛

11、诊断标准B.手法触诊可加重颅周压痛（）不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛诊断标准不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛的诊断标准见表7o表7不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛诊断标准Table 7 DiagnosticcriteriaofinfrequentepisocicIensipnrtypeheadachenotassociatedwithpericrania1tendernessB.手法触诊不加重颅周压痛频发性紧张型头痛、慢性紧张型头痛与偶发性紧张型头痛的诊断标准只有发作频率的区别，故不赘述。但应注意：（1）当头痛发作同时符合很可能的偏头痛与确诊的偶发/频发紧张型头痛的诊断标准时，确诊的诊断优先于很可

12、能的诊断，此时应诊断偶发/频发紧张型头痛，并根据头痛日记进一步鉴别。（2）当慢性紧张型头痛和其他继发性头痛均存在时，同时诊断慢性紧张型头痛和继发性头痛。（3）当头痛发作同时符合慢性偏头痛与紧张型头痛的诊断标准时，因为慢性偏头痛诊断标准可涵盖紧张型头痛，故只诊断慢性偏头痛。（4）当头痛发作同时符合慢性紧张型头痛与药物过度使用性头痛的诊断标准时，同时诊断慢性紧张型头痛和药物过度使用性头痛。若经过戒药试验证实或排除了药物过度使用性头痛，可以相应地修改诊断。（5）允许多种头痛的同时诊断，当同时存在多个头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小排序分别予以诊断。四、鉴别诊断（-）继发性头痛当患者出

13、现预警征象时需进一步完善辅助检查,排除继发性头痛，同时需要关注与药物过度使用性头痛、缘于精神障碍的头痛的鉴别和共病。应避免过度诊断以下疾病：（1）颈源性头痛：颈部检查可见异常（运动异常或肌肉压痛），如果头痛发生在颈部创伤后并持续3个月以上，则应使用颈部挥鞭伤致持续性头痛诊断，需注意紧张型头痛患者也可存在颈部不适及肌肉压痛；（2）高血压引起的头痛180/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下的慢性动脉高压似乎不会引起头痛；（3）因屈光不正引起的头痛（成人罕见，但有证据表明儿童有此症状）；（4）归因于鼻窦炎的头痛；（5）枕神经痛。（二）原发性头痛偶发性及频发性紧张型头痛首先应与偏头痛相

14、鉴别，可鉴别点包括偏头痛可能存在先兆症状，日常体力活动会加重头痛，多伴随恶心、呕吐等症状。此外，慢性紧张型头痛还应当与新发每日持续头痛（newdai1y-persistentheadachezNDPH）和慢性偏头痛进行鉴别。NDPH的特点是存在明确的并能准确记忆的头痛起始时间，头痛在24h内变为持续不缓解。虽然慢性偏头痛也可以表现为紧张型头痛样头痛，但每个月至少有8d以上的头痛符合偏头痛特征。治疗紧张型头痛的治疗应采用综合管理模式，包括疾病教育、非药物治疗及药物治疗。偶发性紧张型头痛患者很少导致失能，通常非药物治疗即可缓解头痛。频发及慢性紧张型头痛急性期使用非处方镇痛药对症治疗，当头痛频繁时，

15、可以采用预防性治疗、改变生活方式以及心理干预等措施。一.患者教育紧张型头痛的疾病教育包括：（1）向患者解释紧张型头痛的特点与可能的机制；（2）教育患者记录头痛日记,这有利于识别诱发和加重因素（抑郁、焦虑、失眠、压力、高海拔、酒精、药物过度使用）等，帮助诊断以及评估疗效；（3）提倡健康的生活方式，如规律作息、健康饮食、日常锻炼以及进行头颈部姿势矫正；（4）告知患者首先采用非药物措施，指导患者进行放松肌肉的锻炼、认知行为疗法及物理治疗，偶尔急性发作可使用非处方镇痛药对症治疗；（5）告知患者如何正确使用急性期药物以及发生药物过度使用性头痛的风险；（6）对可能需要进行预防性治疗的患者解释治疗的目的、疗程及注意事项。二.非药物治疗非药物治疗是紧张型头痛治疗的重要组成部分。除疾病教育及生活方式管理外，心理、康复等非药物治疗方法对紧张型头痛管理也很重要。紧张型头痛非药物治疗是以压力和疼痛管理为目的，主要包括针刺/电针、认知行