最新：中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识（2023年）.docx

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1、最新：中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识(2023年)近年来随着心力衰竭领域许多新认知、新药物和新技术的不断涌现， 心力衰竭的治疗取得巨大进步，患者的存活率及再住院率得到明显改善； 但每年仍有5% 10%的心力衰竭患者进展为终末期心力衰竭,而此阶段 患者年死亡率高达50%除心脏移植外，左心室辅助装置(LVAD )亦可 延长终末期心力衰竭患者的生存时间并改善其生活质量。近十年，LVAD 设计工艺不断改进，特别是全磁悬浮持续流LVAD出现后，患者2年生存 率高达84.5% ,可与心脏移植术相媲美；但目前仍不可避免术后早期及远 期的并发症出现。为此，中国心室辅助装置专家共识委员会组织专家

2、，在 参考欧美国家近年来LVAD患者术前评估与管理的理论基础上，结合我国 的实际情况和临床经验，起草制定出此专家意见。1、LVAD植入术的适应证与禁忌证及各种应用场景LVAD植入术的主要适应证为终末期心力衰竭美国国立卫生研究院- 各机构间机械辅助循环支持协会(Intermacs)分级1 4级的患者(表 1 ) o LVAD研制初期主要应用于移植前过渡治疗(bridge to transplantation ,BTT )或候选前过渡治疗(bridge to candidacy zBTC )0 随着医疗技术的进展和新产品的问世，该技术应用范围扩展到永久性支持 治疗(destination ther

3、apy , DT ),据统计2020年已有将近80%的患 者以DT为目的植入LVADo此外，少数患者(2.7% )因心脏功能恢复可 撤除LVAD支持，即恢复前过渡治疗（bridge to recovery zBTR ）（表2 ）。 因为终末期心力衰竭患者的病情不断变化与进展，易受多种因素及治疗手 段影响，故需在术前动态评估禁忌证。2、手术时机的选择2.1 心力衰竭的分级与分期针对心力衰竭患者,首先需根据其症状与体征进行NYHA心功能分级 （表3 ）；随后应用美国心脏病学会基金会（ACCF ）/美国心脏协会（AHA ） 分期标准结合患者的病史、实验室及影像学检查、治疗措施等信息，明确 心力衰竭发

4、展至何阶段（表4）;针对终末期（D期）患者，应进一步按 照病情严重程度进行Intermacs分级,此分级为指导lvad适应证与植 入时机提供重要依据。2.2 终末期心力衰竭的判断目前尚未见关于终末期心力衰竭的统一定义，各个指南与共识对其解 读各不相同。根据2021年欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊断 及治疗指南中终末期心力衰竭定义（表6 ）与I-NEED-HELP最佳植入时 机标准（表7 ）,终末期心力衰竭具备以下特征：（1 ）因心力衰竭反复住院。既往研究显示12个月内因心力衰竭住院2次，年死亡率超过40%11.(2印能耐受以指南为导向的药物治疗;guideline-directed

5、medical therapy , GDMT)。患者如果由于症状性低血压或肾功能进行性恶化等 问题不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物，则年死亡率超过 5O%(3)正性肌力药物依赖。如果患者住院期间依赖于米力农或多巴酚 丁胺等正性肌力药物治疗,出院后6个月死亡率可高达50% ,且此类患者 对埋藏式心脏复律除颤器(ICD )无反应，建议采取针对终末期心力衰竭 积极治疗的方式或姑息治疗。(4)终末脏器灌注不足。非低血容量的低灌注所致的终末脏器功能 障碍是患者进入终末期心力衰竭的重要标志。(5)心原性原因导致运动能力明显降低或丧失。如果患者表现为运 动能力明显下降，但不具备以上特征，可行

6、心肺运动试验(CPET)来协助 判断,峰值摄氧量(PeakV02 )14ml( kgmin )的患者年死亡率为25% , PeakVO280mm )、中重度二 尖瓣关闭不全或肺动脉高压，尤其射血分数降低的心力衰竭患者，右心室功能降氐是其进入终末期的重要表现。(7 )有创血液动力学监测可提示组织灌注不良伴心脏指数(CI)降 低或明显充血伴右心房或肺毛细血管楔压(PCWP)升高,以及尽管积极 应用静脉利尿剂治疗仍无法缓解充血，是预后不良的重要预测因素。 CI0.63的患者术后右心 功能衰竭发生率更高，而肺动脉搏动指数（PAPi） 2者术后右心辅助装 置植入率较低。但以上特征并不是手术的禁忌证，而是

7、需要在术前更积极 的治疗并优化患者右心功能。（2 ）大多数LVAD候选者合并肺动脉高压，通常在术后可得到改善, 术前可用右心导管检查来鉴别肺动脉高压原因，但与肺动脉或肺实质固有 病变相关的重度肺动脉高压，术后可逆性低，需仔细评估。（3 ）心房颤动（房颤）可以增加LVAD植入术后血栓栓塞风险，特 别是术后远期脑血管事件风险，建议所有房颤患者均应排查有无左心房血 栓；为预防血栓栓塞事件，建议术中同期行左心耳切除术。（4 ）室性心律失常是LVAD植入术后常见的并发症，其发生率可高 达50% ,即使无血液动力学障碍或者急性心肌缺血发作，持续性室性心动 过速（室速）仍会影响到LVAD术后右心室功能，应当

8、列为独立高危因素。 术前室速是LVAD植入术后发生室速的重要原因之一，故术前应对室速进 行充分评估和积极干预。不建议术前常规植入ICD作为心原性猝死的一级 预防。有报道对于复发难治性室速可在LVAD植入术中联合行射频导管消 融，但术中消融（尤其是心内膜消融）会导致血栓风险增加，需慎重考虑。（5 ）若极量的CPET中，即最佳药物治疗下呼吸交换率（respiratory exchange ratio zRER )1.1 并达到无氧阈 zPeak VO236 ,提示患 者心脏储备能力严重受损。如无CPET设施，可进行6MWT ,如果 6MWT300m ,为活动重度受限。(6 )严重外周血管病变是LVAD植入术的禁忌症。3.2 非心血管系统评估3.2.1 一般情况评估321.1 评估内容所有LVAD候选者均应进行全面详细的病史问询与体格检查。321.2 要点评估(1 )高龄是LVAD植入术后不良预后的独立危险因素，但不是禁忌 证，需综合评估与年龄相关的其他危险因素。有多项研究提示在经筛选的 老年患者中植入LVAD仍有相当获益，故目前欧美指南均未将年龄作为 LVAD植入术的独立排除标准，此类患者应由多学科团队综合评估手术指征。