最新：ACRAAHKS风湿性疾病患者择期全髋或全膝关节置换术围手术期抗风湿类药物管理指南解读.docx

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1、最新：ACR/AAHKS风湿性疾病患者择期全能或全膝关节置换术围手术期抗风湿类药物管理指南解读摘要美国风湿病学会(AmericanCo11egeofRheumato1ogy,ACR)联合美国能关节和膝关节外科医师协会(AmericanAssociationofHipandKneeSurgeons,AAHKS)的专家小组于2023年6月更新了风湿性疾病患者择期全能或全膝关节置换术围手术期抗风湿类药物管理指南，特别对靶向合成改善病情抗风湿药的应用及系统性红斑狼疮患者的围手术期用药管理进行了更新，同时增加了新获批的抗风湿类药物应用建议。本文对该指南的相关内容进行解读，为我国风湿性疾病患者全骸或全膝关

2、节置换术的围手术期抗风湿类药物管理提供参考。抗风湿类药物治疗的进展使风湿性疾病患者的病情控制和生活质量得到显著改善，但当累及馥关节或膝关节时，仍有相当数量的患者需行全髓关节置换术(tota1hiparthrop1asty,THA)或全膝关节置换术(tota1kneearthrop1asty,TKA)以缓解疼痛，矫正关节畸形和改善关节功能【12】。随着手术技术的进步以及围手术期管理措施的改善，THA或TKA的手术效果及安全性得到越来越多的肯定但对风湿性疾病患者，长期糖皮质激素及免疫抑制剂的应用使术后切口并发症及假体周围感染的风险增加【41感染是关节置换的灾难性并发症，治疗流程复杂，给患者带来严重

3、的经济负担并影响关节功能的恢复。此外，围手术期调整激素及免疫抑制剂的应用可能引起风湿性疾病的复发或病情恶化。因此，优化围手术期抗风湿类药物的管理对平衡暂停用药的疾病复发风险与继续用药的感染风险非常重要。2017年美国风湿病学会(AmericanCo11egeofRheumato1ogy,ACR)联合美国能关节和膝关节外科医师协会(AmericanAssociationofHipandKneeSurgeons,AAHKS)共同制订了风湿性疾病患者择期全髓或全膝关节置换术围手术期抗风湿类药物管理指南(简称指南)，随着新的药物管理证据发表以及抗风湿类药物的治疗进展，2023年6月ACR与AAHKS的

4、专家小组更新了这一指南髀。本文将对该指南的相关内容进行解读，旨在为临床医生和患者在择期行THA或TKA时提供围手术期抗风湿类药物管理的最佳证据支持。一、指南制订方法由骨科、风湿免疫科及感染科医生组成的专家小组对自上次指南发表以后的新文献及进入临床应用的新药物进行评估。专家小组包括核心领导小组、文献审查小组和投票小组。核心领导小组确定指南的适用范围，根据PICO原则确定了需要论证的研究问题,并更新了截至2023年8月26日在美国批准使用的治疗药物。文献审查小组对每项推荐意见的文献证据进行更新，并根据证据的质量将其分级。新纳入文献的发表时间自2017版指南制定时的文献检索截止日期(2016年3月6

5、日)至2023年8月26日。然而新纳入的文献缺少前瞻性随机对照试验，且部分文献属于非手术相关研究及描述非风湿性疾病患者的间接研究结果，因此支持这些建议的大部分数据仍是间接或质量较低的。投票小组审查了2017年指南纳入的证据及本次更新的证据，主要根据药物引起的感染风险及停用药物引起的疾病活动风险进行了讨论并投票决定了药物管理建议。指南要求在每项建议的方向(支持或反对)和力度(强烈或有条件)上都有超过70%的一致性，最终所有建议支持率均80%。由于大部分证据是间接或低质量的，因此指南中的所有建议都是有条件的，即遵循该建议的理想效果可能大于不良效果。该指南适用于大多数风湿性疾病患者，但不一定适用于所

6、有患者。二、指南的适用范围本指南适用的人群与2017版指南没有变化，包括：年龄18岁的类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)、脊柱关节炎(spondy1arthritis,SpA)、银屑病关节炎(psoriaticarthritis,PsA)或强直性脊柱炎(anky1osingspondy1itiszAS)患者、幼年特发性关节炎(juveni1eidiopathicarthritiszJIA)成人患者及系统性红斑狼疮(systemic1upuserythematosus,S1E)成人患者。S1E患者分为重型和非重型。重型S1E指处于诱导缓解期或维持巩固治疗阶段的合并严重脏

7、器受累的患者，包括狼疮性肾炎、精神神经狼疮、严重溶血性贫血(血红蛋白99g/1、血小板501091)、血管炎(除外轻度皮肤血管炎)、弥漫性肺泡出血、心肌炎、狼疮性肺炎、严重肌炎(必须有肌无力症状，而不仅是肌酶升高)、狼疮性肠炎(血管炎)、狼疮性胰腺炎、胆囊炎、狼疮性肝炎、蛋白丢失性肠病、吸收不良、眶周肌炎、严重角膜炎、严重后葡萄膜炎、视网膜血管炎、严重巩膜炎、视神经炎、前部缺血性视神经病变。非重型S1E是指除严重型以外的S1E患者。本指南的证据主要来自骨科文献，且缺乏其他骨科专科的参与，如脊柱或足踝外科，因此该指南仅限于接受THA或TKA的风湿性疾病患者。与先前版本一样，本指南不涉及THA或T

8、KA的适应证、与抗风湿类药物无关的医疗决定、植入物的选择、手术入路、其他合并症的围手术期管理、心血管事件及静脉血栓的评估。虽然本指南的建议不适用于所有的临床情况，但仍有助于大多数风湿性疾病患者围手术期的用药管理。这些建议也有利于患者围手术期病情评估、快速康复及手术风险与获益的沟通。三、基于药物的指南推荐意见本指南纳入的药物包括传统合成改善病情抗风湿药(conventiona1syntheticdiseasemodifyinganti-rheumaticdrugs1csDMARDs)、生物合成改善病情抗风湿药(bio1ogica1diseasemodifyinganti-rheumaticdru

9、gs,bDMARDs)、靶向合成改善病情抗风湿药(targetsyntheticdiseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,tsDMARDs）及糖皮质激素。更新了关于何时继续使用、何时暂停使用、何时重新开始使用这些药物以及激素的围手术期剂量的建议。与2017版指南相似，本指南未纳入非苗体抗炎药（nonsteroida1anti-inf1ammatorydrugs,NSAIDs）及植物药。（-）指南关于CsDMARDs的推荐意见围手术期继续应用甲氨蝶岭、来氟米特、羟氯唾、柳氮磺口比口定、多西环素、阿普斯特，且不改变用药剂量（表1）。与2017版指南相比，本指南更新了阿

10、普斯特的推荐用法，而在其他方面无变化。新发表的观察性研究发现CsDMARDs与术后感染风险无相关性，为该建议提供了额外的间接证据7,8,9,10然而对有严重或复发感染病史或有人工关节感染病史者可选择在术前停止服用这些药物，但具体何时停药需要多学科评估，该指南并未给出明确建议。表1CsDMARDs围手术期推荐意见名称给药频率围手术期用药甲氨蝶吟每周1次维持来氟米特每日1次维持羟氯哇每日1次或2次维持柳氮磺毗咤每日1次或2次维持多西环素每日1次维持阿普斯特每日2次维持注:CSDMARDS,传统合成改善病情抗风湿药（二）指南关于bDMARDs的推荐意见建议在术前停止所有生物制剂的使用，手术须在不同生

11、物制剂用药周期结束后进行（表2）。恢复给药的时机应以切口愈合良好、手术及非手术部位均无感染为标准，一般在术后14天左右。与2017版指南相比，本指南适用人群不再包含S1E患者，且增加了依奇珠单抗与古塞库单抗。基于国外医保数据库的两项新证据显示，使用英夫利西单抗或阿巴西普一个用药间隔与更长用药间隔后行关节置换，术后发生感染的概率无差异11,12在用药间隔后进行手术是基于此时较低的药物活性水平，如对于每6个月给药一次的利妥昔单抗，手术应计划在第7个月进行；对于每2周给药一次的阿达木单抗，手术应计划在第3周进行。如果患者关节症状严重，手术提供的缓解疼痛及改善功能的获益大于感染风险时，患者和医生可以在

12、用药周期内手术。此外对病情频繁活动的患者，为避免风湿性疾病复发，也可以选择在给药周期内手术。表2bDMARDs围手术期推荐意见名称给药频率推荐手术时间英夫利西单抗每4、6或8周1次第5、7、9周阿达木单抗每2周1次第3周依那西普每周1次第2周阿巴西普皮下注射每周1次，第2周静脉注射每月1次第5周赛妥珠单抗每2、4周1次第3或5周利妥昔单抗每46个月间隔2周给药第7个月托珠单抗皮下注射每周1次，第2周静脉注射每个月1次第5周阿那白滞素每日1次第2天苏金单抗每4周1次第5周优特克单抗每12周1次第13周依奇珠单抗每4周1次第5周古塞库单抗“每8周1次第9周注：bDMARDS,生物合成改善病情抗风湿

13、药自最后一次给药的时间间隔/指南新增药物()指南关于tsDMARDs的推荐意见建议在手术前至少3天不使用托法替布、巴瑞替尼和乌帕替尼(表3)在2017版指南中出于对托法替布免疫抑制持续时间较长的担忧，建议在手术前将托法替尼停用7do而更新的临床试验数据显示在中断托法替布治疗后疾病活动性迅速增加，表明其免疫抑制效应可快速逆转，因此建议在术前3天停用托法替尼13新的Janus激酶(JanuskinaseJAK)抑制剂，如巴瑞替尼和乌帕替尼的血清半衰期与托法替布相似，因而也推荐在术前3天停用。然而，如果患者有感染病史或既往人工关节感染史，医生及患者可共同决定是否需更长时间地停用JAK抑制剂。此外，J

14、AK抑制剂具有增加静脉血栓及心血管事件的风险，已被美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)要求增加黑框警告，但本指南在制定时未将这方面的风险纳为权衡的因素14。表3tsDMARDs围手术期推荐意见名称给药频率推荐手术时间，托法替布每日1次或2次第4天巴瑞替尼1每日1次第4天乌帕替尼1每日1次第4天注：tsDMARDs,靶向合成改善病情抗风湿药丁自最后一次给药的时间间隔;卜指南新增药物(四)指南关于糖皮质激素的推荐意见与2017版指南相同，建议围手术期继续使用当前治疗剂量的激素，而不是给予超生理剂量的激素(即所谓的”应激剂量”)o虽然新的证据表明对接受

15、TKA的S1E患者使用超生理剂量的激素与早期并发症没有关联，但因该研究纳入的患者数较少而证据不足15文献报道，住院期间激素累积使用量较高的患者更容易出现高血糖并发症，住院期间泼尼松累积使用量每增加10mgz则短期发生并发症的风险就会增加8.4%,而较低的激素累积剂量与围手术期低血压没有关系。但该研究并未进一步报告每日激素使用量与围手术期并发症的关系16此外，Ren等9发现，围手术期继续应用激素及DMARDs的类风湿关节炎患者行TKA,术后可获得更大的膝关节活动度及更高的功能评分。本指南不适用于自儿童发育阶段接受糖皮质激素治疗的JIA患者，也不适用于合并原发性肾上腺皮质功能不全或原发性下丘脑疾病而需接受激素治疗的患者。上述患者可能需要使用超生理剂量的激素来维持围手术期血流动力学稳定。四、基于S1E病情的指南推荐意见与其他风湿性疾病相比，S1E常引起多器官受累且治疗方案复杂。相较于感染的风险，更应重视S1E患者疾病复发引起器官功能损害的风险。对择期行THA或TKA的S1E患者，需要对其病情进行评估，以选择不同的围手术期用药管理方案。(-)指南关于非重型S1E患者的推荐意见与2017版指南相同，由于非重型S1E患者病情复发不会有永久性器官损害的风险，指南建议在手术前1周暂停使用