急诊糖尿病酮症酸中毒诊疗常规.docx

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1、急诊糖尿病酮症酸中毒诊疗常规糖尿病酮症酸中毒(DAK)是由于体内胰岛素缺乏，胰 岛素反调节激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以及高血糖、 高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。【诊断标准】1.病史(1)既往有糖尿病病史。(2)胰岛素或其他降糖药物应用不当，如长期用量不 足或突然中断等。(3)饮食失调。(4)并发感染：常见有呼吸道感染、泌尿道感染或皮 肤感染等。(5)精神刺激或其他应激因素。2 .临床表现(1)可见于任何年龄，30-40岁者居多，且多为胰岛 素依赖型，男女发病率无大差异。(2)起病急骤，以多饮、食欲缺乏、恶心、呕吐、软 弱乏力为早期表现，此时可仅为酮症、尿酮阳性，若未及时

2、治疗，23d后可发展为代谢性酸中毒乃至昏迷。也有逐渐 起病者，或始终保持顽固性酮症而无酸中毒，无昏迷。(3)少数病例有急性腹痛表现，酷似急腹症、腹膜炎、 肠穿孔而误做手术探查。(4)所有病例均有不同程度脱水，可达体重的10%,表 现为皮肤干燥、舌质干红、眼压低。(5)酮症酸中毒时出现呼吸加快、有酮味，随病情发 展，血PH降低至7. 2以下时出现KUSSnIarll大呼吸。此时由 于外周血管床扩张、有效血容量降低，加上失水，心肌收缩 力减弱等出现血压下降乃至休克。3 .实验室检查(1)尿常规中糖及酮体均无例外呈现阳性(极少原有 或伴有严重肾功能损害者，肾阈增高者酮体可阴性，可有蛋 白及管型)。(

3、2)血白细胞增高甚至呈类白血病血常规。(3)所有病例血糖均增高，但一般在16. 828. Ommo 1/L (300500mgdl )且与病情及预后并不平行，超过 36. 6mmolL (600mgdl)应注意高渗性状态。血酮体增高可 超过 8.6mmolL (50mgdl),血 PHV7. 25,二氧化碳结合力 常在 13.47mmolL 以下,严重者 V8. 98mmolL(4)血浆电解质钠、钾、氯、镁可低下、正常或增高， 与脱水所致血液浓缩及肾功能状态有关。(5)血尿素氮增高可见于半数以上病例，与脱水及肾 功能损害有关，但多随病情好转而恢复。【治疗原则】1 .立即应用胰岛素有关胰岛素的用

4、量和用法，目前主张 小剂量胰岛素静脉滴注。为了避免因血糖和血浆渗透压下降 过快、继发脑水肿的危险，采用两步法。（1）第一阶段治疗：立即开放静脉，先静脉滴注生理 盐水，在生理盐水内加入普通胰岛素，剂量按每小时46U0 持续静脉滴注，每2小时复查血糖，根据血糖下降情况进行 调整。血糖下降幅度超过滴注前水平30%,或平均每小时下 降3. 95. 6mmolL,可继续按原量滴注。血糖下降幅度小于滴注前水平30%,则说明可能伴有 抗胰岛素因素，此时，可将胰岛素剂量加倍。若血糖下降速度加快，或患者出现低血糖反应，则可 分别轻、重采取以下处理：若患者只是血糖下降过快（每小 时5. 5mmolL）,则可通过减

5、慢输液速度或将生理盐水加量 以稀释输液瓶内的胰岛素浓度，减少胰岛素的输入；若患者 血糖水平已低于5. 5mmolL或有低血糖的反应，也无需给患 者注射高张糖，而只要将原液内含有胰岛素的液体撤掉，更 换为生理盐水或按第二步治疗更换为5%葡萄糖注射液加胰 岛素即可（参见第二阶段治疗），因为胰岛素在血内的半衰 期很短，仅35min,因此进入血内的胰岛素很快会被代谢 而无需顾虑。当血糖下降低于13. 9mmolL时，则转为第二阶段治 疗。（2）第二阶段治疗：与第一阶段比主要有两点改变。将原输液生理盐水改为5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖生理 盐水；胰岛素用量则按葡萄糖与胰岛素的比例加入输液瓶 内，一般根据

6、患者血糖下降情况按每24g葡萄糖给IU的 胰岛素维持静脉滴注。患者血糖水平因已降至13. 9mmolL 以下，无需再额外增加胰岛素量。按照此浓度持续滴注使患 者血糖维持在Ilmmol/L左右，一直到尿酮体转阴，尿糖（十） 时可以过渡到平日治疗，改为皮下注射，但应在停静脉滴注 胰岛素前Ih,皮下注射1次胰岛素，一般注射剂量为8U以 防血糖回跳。2 .补液上述补充胰岛素时已涉及到补液问题，即液体的 性质：在第一阶段补生理盐水，第二阶段补5%葡萄糖注射液 或5%葡萄糖生理盐水，至于补液总量，一般按患者体重的 10%估算，补液的速度仍按先快后慢的原则，具体参见糖尿 病高渗性昏迷治疗。3 .补钾除非患者

7、已有肾功能不全、无尿或高血钾（ 6mmolL）,暂时缓补钾；一般在开始静脉滴注胰岛素和患者 有尿后即可行静脉补钾，补钾每小时不超过20mmolL （相当 于氯化钾L 5g）, 24h氯化钾总量610g,应有血钾或心电 图检测，目前强调患者恢复能进食后仍需要继续服钾盐1周。4 .碱性药物一般对轻、中度酸血症在用胰岛素后，可随 着代谢紊乱的纠正而恢复，因此大多数DAK患者不需另外补 碱。另外，若补碱不当可引起血钾低、钠高以及反应性碱中 毒和影响氧合血红蛋白的解离。因此，只是对严重酸中毒血 pHV7. 1 或 C02CPV10mmolL 或 HCO3- VlOmmO1/L 者才给予 补碱。一般用5%碳酸氢钠注射液而不用乳酸钠。当pH13. 5mmolL时停止补碱。5 .补磷从理论上讲，补磷对酮症酸中毒患者有好处，但 也有人观察补磷与否差别不大，因此目前认为补磷非常规之 必需。6 .消除各种诱因和积极治疗合并症。