急诊慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊疗常规.docx

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1、急诊慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊疗常规慢性阻塞性肺疾病(COPD)是指有气流阻塞的慢性支气 管炎和肺气肿，主要特征是慢性气流阻塞，并进行性发展, 部分有可逆性，可伴有呼吸道高反应性。【诊断标准】COPD诊断是根据病史、体征、实验室检查综合进行。L临床表现(1)病史：慢性咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史、 相关职业史。(2)体征：早期不明显，通常COPD胸部听诊可有呼气 延长或呼气时干啰音。随疾病进展，出现胸廓膨隆、前后径 增大，呼吸音减低，两肺野可有湿性啰音及(或)干性啰音。 晚期患者，呼吸困难加重，口唇发缙，部分患者出现右侧心 力衰竭体征。2.实验室检查及特殊检查(1)胸部X线检查：可表现为肺

2、纹理增加，肺容量扩 大，胸腔前后径增大，横膈位置降低，右下肺动脉增宽，右 心增大。(2) CT检查：特别是高分辨CT,可以确定小叶中心型 或全小叶型肺气肿，了解肺大疱的大小和数目。(3)肺功能检查：肺功能检查对CoPD的诊断以及估计 其严重程度、疾病进展和预后有重要意义。FEVl占预计的百 分比(FEV1%)或FEVl/FVC是反映COPD气流阻塞的一项敏 感指标(正常人FEV1FVC7O%)肺总量(TLC).功能残气 容积(FRC)和残气容积(RV)增加，RV/TLC增大，一氧化 碳弥散量(DLCO)减低,与肺气肿严重程度成比例。动脉血 气是低氧血症，可同时伴有高碳酸血症。(4)化验:当Pa

3、02低于7.3kPa (55mmHg)时常发生血 红蛋白、红细胞增多。CoPD感染加重时痰可为脓性，痰涂片 主要为中性粒细胞。3 . COPD分级根据FEVl下降的程度，将COPD分为I级、 II 级、III级。【治疗原则】L确定COPD急性加重的原因引起急性加重的原因多为 气管支气管的病毒或细菌感染，其次为肺炎、肺阻塞、自发 性气胸、不适当吸氧、不适当使用安眠药、利尿药、呼吸及 疲劳以及合并其他疾病(糖尿病、电解质紊乱、胃肠道出血、 营养不良)等。针对不同的诱因进行相对的治疗。4 .未发生生命威胁的患者的处理非侵入性治疗。(1)氧疗：通过鼻导管或面罩给氧，对于I型呼吸衰 竭的患者可给予较高浓

4、度的氧气(35%45%),对于呼吸衰 竭II型的患者要严格控制氧浓度(V35%)。(2)支气管扩张药：包括B2受体激动药、抗胆碱药、 茶碱等。剂量应充分，可联合用药。沙丁胺醇或异丙托溟钱 水溶液雾化吸入可达到较大剂量，使用比较方便。具体用法: 沙丁胺醇O. 5%0. 5ml,用生理盐水稀释至23ml (2500 Ug 沙丁胺醇)：异丙托演钱0.025%2l (500 ug)用生理盐水稀 释至3ml。它们均已压缩空气或氧气(流量57L分)驱动 雾化吸入。可静脉滴注茶碱类药物(氨茶碱或羟丙茶碱)。(3)糖皮质激素：经上述治疗仍无好转时可短期给予 激素。一般静脉给予琥珀酸氢化可的松200400mgd

5、,或地 塞米松510mgdo(4)其他：积极应用敏感抗菌药物，根据病情静脉滴 注或口服。注意液体及电解质平衡和补充营养。治疗合并存 在的慢性肺源性心脏病心力衰竭或其他合并症。5 .威胁生命时患者的处理当患者发生意识模糊、昏迷、 呼吸心搏停止、呼吸空气时PaO2V6.7kPa (50mmHg), PaC02 9. 3kPa(70mmHg), pH7, 3等情况时应给予加强护理治疗, 有条件者进ICU治疗。主要的治疗措施包括：氧疗、支气管 扩张药、抗生素(初期，根据经验静脉给予比较广谱的抗菌 药物，随后，参考呼吸道分泌物培养及药敏结果调整用药)、 注意水电解质平衡、适当的营养支持及经鼻面罩间断正压通 气。如病情重，C02潴留明显，应给予气管内插管并进行正 压机械通气。对于COPD合并慢性肺源性心脏病伴明显心力衰竭者, 应给予适当的抗心力衰竭治疗。在心力衰竭治疗中，多数患 者可不必给予洋地黄等强心药，确需使用者，剂量应为通常 剂量的2/31/2,同时须注意洋地黄过量反应。其次，利尿 药使用要适量，要防止可能引起的低钾血症、低氯血症和低 钠血症，特别注意可能引起的代谢性碱中毒。