急诊休克诊疗常规.docx

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1、急诊休克诊疗常规【诊断标准】L病因体内外大量失血，严重吐泻，体液在第三体腔积 蓄，心泵功能衰竭，严重感染，变态反应以及急性心脏栓塞、 肺栓塞、主动脉夹层等。2.临床表现淡漠，不安或神志不清。皮肤湿冷，毛细血 管再充盈(2s),脉压变窄，低于2.7kPa (20mHg)收缩 压低于10. 7kPa(80mmHg)或平均动脉压降低4kPa(30unHg)o原高血压者收缩压下降6. 7kPa(50mmHg),原低血压者， 血压降至6. 7kPa (5OmmHg)。心动过速。少尿(15Lmin) 面罩吸氧，若仍PaO2V93kPa (70mmHg)可气管插管直至使 用CPAP呼吸辅助。(3)建立静脉通

2、道：颈内、锁骨下或股静脉插管(7 8F)或周围静脉穿刺建立输液通道。(4)血流动力学检测：以Swan-Ganz导管监测PCWP,CO, CL并计算血管阻力有关参数以指导输液和血管活性药 以及正性肌力药乃至利尿药的使用。在单纯低血容量休克亦 可仅检测CVP。(5)尿量检测：插入导尿管检测小时尿量。(6)病情观察：密切注意病人神志，皮肤温度，湿度 和色泽。监测动脉血气，电解质，血细胞比容和动脉血压以 帮助治疗选择和评价。(7)迅速查明休克病因：通过病史、体检和X线胸片、 心电图、B型超声、血尿便常规和血液生化检查等辅助手段， 尽快明确休克病因，确立类属，给予针对性治疗。2 .不同类型休克处理(1)

3、失血和低血容量休克恢复血容量：在血流动力学监测下2030min内输入 乳酸钠林格液或其他平衡液12L或2040mlkg,使PCWP 达 1. 3kPa (IOmmHg)以上,或 CVP 达 1. 18kPa (12cmH20) 以上，尿量超过30mlh胶体液仅在后期已止血或毛细血管 渗漏已控制时应用，胶晶比为1： 3o在失血性休克可用压缩 红细胞生理盐水溶液，全血以及自身血回输(如无污染之胸 血)。血源困难时可暂时先输以羟乙基淀粉(706代血浆)。 为争取时间救治重症患者可先输。型全血。输血输液比例应 视血细胞比容(HCT)而定。早期应维持在0. 350.45,晚 期维持在0. 250. 30

4、o早期HCT0. 30输全血或压缩红细胞 生理盐水溶液。大量输血输液时应注意监测凝血参数如血小板计数凝 血酶原时间等。血小板低于50109 /L (5万/mm?)输血 小板，凝血酶原时间显著延长输新鲜冻干血浆，明显低血钙 时可输10%葡萄糖酸钙注射液。预温液体可预防医源性体热 丢失。输库存血时尚注意高血钾发生。血管活性药应用：当输液至CVPeLI8kPa(12cmH20) 或PCWPe2. 4kPa (18mmHg)而血压不升，尿量不增时可加用 多巴胺 10-15 g(kg min)。若 PCWP 已达 3. 3kPa(25mmHg) 而血压不升需考虑心源性因素的影响。积极争取以最快速度止血。

5、(2)心源性休克基础治疗：高流量氧气吸入，吗啡止痛。密切监测病 情，随时准备复苏。急性心肌梗死所致者应嚼服阿司匹林 150mg,并给以肝素。有禁忌过敏者例外。治疗心律失常。增加前负荷：通过临床观察，血流动力学监测或扩容 试验决定扩容治疗方案。在右心室梗死时，尤其应该充分补 液。血管活性药应用：早期可用多巴胺或多巴酚丁胺合用, 对严重低血压或顽抗性低血压可用去甲肾上腺素0. 040. 4 ug/ (kg min)后期可加用静脉硝酸甘油或硝普钠。加强 此间血流动力学监测。主动脉内气囊反搏术：如果可能，可施行之，为进一 步经皮冠状动脉血管内成形术(PTCA)或搭桥术(CABG)争 取时间。尽早考虑手

6、术治疗，安排转院。(3)败血性休克基础治疗：高流量吸氧，必要时气管内插管。扩容治疗：快速静脉输入晶体液，并通过临床观察, 血流动力学监测决定液量和滴速。有消化道出血时可输血。血管活性药：多巴胺515ug (kg min)o若仍无 效可换用去甲肾上腺素，以维持平均动脉压在8kPa(60mmHg) 以上。清除感染灶。经验性抗菌治疗：取血培养后立即开始抗菌治疗，剂 量为可允许最大量，同时抗革兰阳性和阴性菌，分次静脉注 射。可用三代头抱菌素如头抱三嗪或抗假单胞B内酰胺酶敏 感的青霉素(亚胺培南)加一种氨基糖昔类药。在免疫功能 低下者可用头抱他唳或亚胺培南或美罗培南单独使用。高度 怀疑为革兰阳性菌感染(

7、药物滥用者)可加用苯嗖西林或万 古霉素。怀疑厌氧菌感染(腹腔内、生殖道、口腔或坏死软 组织感染)可加用甲硝嗖或克林霉素。军团杆菌感染用红霉 素。留置导管感染可加用万古霉素。酸中毒治疗：主要通过补氧，改善通气，补充血容量 改善酸中毒。在严重酸中毒（PHV7. 10）可给予碳酸氢钠。治疗DIC可用新鲜冻干血浆1520mlkg,保持PT达 正常L52倍。输血小板。使之达到（15100） XlO9 /L 及输注肝素等，详见DlC节。若肾上腺皮质功能不全，可给予糖皮质激素加琥珀酸 氢化可的松。（4）过敏性休克保证气道通畅：气管插管，必要时行气管切开。高流量吸氧。静脉注射肾上腺素：0.1%肾上腺素InII稀释于IOml 生理盐水中，510min以上注入。立即中止可能过敏原的接触。输注晶体液：若输入12L后仍呈低血压，可给予肾 上腺素 14 gmin0抗组胺药和H2受体阻断药：苯海拉明2550mg静脉 注射。雷尼替丁 50mg静脉注射。B肾上腺素能激动药：经上述治疗，气管一支气管痉 挛不缓解可加用沙丁胺醇静脉注射。皮质激素：泼尼龙125mg静脉注射。胰高血糖素：若患者正在服用B肾上腺素能阻断药而 对肾上腺素和输液无反应，可用l2mgmin静脉滴注。