徐州市职工医疗保险办法_徐政规〔2023〕8号.docx

《徐州市职工医疗保险办法_徐政规〔2023〕8号.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《徐州市职工医疗保险办法_徐政规〔2023〕8号.docx（14页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、徐州市职工医疗保险办法第一章总则第一条为进一步健全和完善职工医疗保险（以下简称“职 工医保”）制度，根据中华人民共和国社会保险法中共中 央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发2020） 5 号）、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国 发（1998） 44号）、国家医保局 财政部关于建立医疗保障待 遇清单制度的意见（医保发（2021） 5号）、江苏省医疗保 障条例等法律和政策规定，结合我市实际，制定本办法。第二条 职工医保必须坚持基本医疗保险水平与我市经济 发展水平及各方面承受能力相适应；坚持全覆盖、保基本、多层 次、可持续；统筹推进住院和门诊保障；基本医疗保险费由用人 单位和

2、职工共同缴纳，基金全市统收统支；坚持实行社会统筹和 个人账户相结合；以收定支，实现基金收支基本平衡、略有结余。第三条 职工医保实行市级统筹，全市统一基本政策、待遇 标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统。第四条政府在职工基本医疗保险制度之外，建立职工大病 保险制度，对参保职工发生的高额医疗费用给予进一步保障。第五条市医疗保障行政部门负责全市职工医保政策的制 定、组织实施、监督管理以及基金管理工作。各县（市）、铜山 区医疗保障行政部门负责本行政区域职工医保管理工作。各地医疗保障经办机构负责提供经办服务，具体承办与职工 医保基金收支及使用相关的医疗保障事务。市财政部门负责全市职工医保基金的专

3、户管理，对基金收支 情况进行监督；市审计部门依法对职工医保基金进行审计监督。各地卫生健康、市场监管、税务、人社、公安、民政、退役 军人事务等部门按照各自职责，协同做好职工医保管理工作。第二章参保范围第六条 本市所有用人单位，包括企业、机关事业单位、社 会团体、民办非企业单位（以下简称“参保单位”）及其职工, 均应当按照属地原则参加职工医保。全市分设市区（含贾汪区）、 丰县、沛县、睢宁县、邳州市、新沂市、铜山区等7个参保经办 地区（以下简称“参保地”）O第七条 以下人员可以以个人身份，按照属地原则参加职工 医保：（一）具有我市户籍或持我市公安部门发放的江苏省居住 证、无雇工的个体工商户以及非全日

4、制、临时性和弹性工作的 人员（以下简称“灵活就业人员” ）O（二）破产企业领取安置补偿费的人员、与用人单位解除劳 动（人事）关系的人员、在再就业服务中心内退人员和协保人员。第八条跨地区、流动性大的省部属企事业单位及其职工, 由其主管部门与市医疗保障局协商，以相对集中的方式参加职工 医保。第三章参保登记和基金筹集第九条 用人单位和个人应当按照中华人民共和国社会保 险法江苏省社会保险费征缴条例规定，办理职工医保参保 登记手续，并按规定缴纳参保费用。第十条 基本医疗保险基金按照下列办法筹集：（一）基本医疗保险费由参保单位和参保人员双方按规定及 时足额缴纳，参保人员应当缴纳的基本医疗保险费由参保单位从

5、 其工资收入中代扣代缴。（二）参保单位按职工工资总额的9%缴纳基本医疗保险费， 在职职工按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。以个人身份参保的人员，缴费费率在单位和个人费率之和 （11%）的基础上，降低1个百分点。（三）缴费基数的上限和下限按照江苏省发布的标准确定。第十一条职工大病保险基金按照下列办法筹集：（一）职工大病保险筹资标准由市政府另行确定。（二）以个人身份参保人员、退休人员由个人全额缴纳。（三）新参保人员参保当月，按全年标准一次缴清当年费用， 以后年度应当于每年1月底前一次缴清全年费用。（四）个人缴费从个人账户中划缴；个人账户资金余额不足 时，从下期账户划入额中抵扣。第十二条 参加

6、基本医疗保险的用人单位、职工和以个人身 份参保人员必须同时参加职工大病保险。未参加基本医疗保险的 用人单位、职工和个人不能参加职工大病保险。第十三条 参保单位发生分立、合并、兼并、转让等情况时， 接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，按时足 额缴纳医疗保险费用。参保单位破产、改制、关闭时应当清偿欠 缴的医疗保险费。第十四条 困难和破产、关闭的国有、集体企业按照下列办 法参保缴费：（一）市属困难企业由市审核认定工作小组认定；各县（市、 区）按照有关规定分别对本地困难企业进行认定。（二）困难企业人员全员（包括在职职工和退休人员）参保 的，基本医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额的9%

7、缴纳， 正常划入个人账户资金。在职职工工资低于江苏省发布的标准下 限的，按下限执行。（三）困难企业参保费用筹集不足时，由企业主管部门（集 团公司）统筹调剂解决；主管部门（集团公司）确实无力解决的， 根据企业困难程度，每年由同级财政给予一定的补助，其余由企 业和主管部门（集团公司）解决。（四）在徐省部属企业参照本规定执行。第十五条 基本医疗保险费非因法定事由不得缓缴、减免。 用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社会保险费征收 机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之 五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门依法处罚。第十六条遇有重大突发性疾病流行或自然灾害等不可抗 力引发

8、的特殊情况，导致基本医疗保险基金入不敷出时，由各级 政府按比例分担。第十七条市医疗保障局根据省下达的医疗保险参保扩面 任务，每年初向各县（市）、铜山区分解下达医疗保险参保扩面 计划。第十八条医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分, 按同期活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整 存整取银行存款利率计息；专户的沉淀资金比照3年期零存整取 储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。利息收入并入医 疗保险基金。第四章统筹基金和个人账户第十九条 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户。个 人账户计入办法按照省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗 保险门诊共济保障机制的实施意见（苏政办发（2

9、021） 108号） 和国家、省相关规定执行。享受退休人员医疗保险待遇，但是没 有养老金的参保人员，每月划入个人账户资金额为基本养老金平 均水平的2.5%。第二十条个人账户支付范围包括：（一）省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊 共济保障机制的实施意见（苏政办发（2021） 108号）等上级 文件规定的支付范围。（二）副主任医师、主任医师（含享受政府特殊津贴待遇的 临床医学专家）门诊诊察费超出普通门诊诊察费的部分，副主任 医师、主任医师门诊中医辨证论治费（含享受政府特殊津贴待遇 的临床医学专家）超出普通门诊中医辨证论治费的部分；本人家 庭医生签约服务费的个人自付部分。（三）个人账户可以

10、购买符合条件的商业健康保险，可以在 配偶、父母、子女间家庭共济使用。参保人员就医购药刷卡时，发生的个人自付和自费费用优先 使用个人账户资金支付。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费 等不属于基本医疗保险保障范围的支出。第二十一条 个人账户中的本金和利息仅供参保人员个人 和家庭共济使用，可以结转使用和依法继承，不得挪作他用。参 保人员医保关系转移时，其个人账户结余资金转移到新参保地职 工医保经办机构。参保人员出国定居、死亡、调至未建立基本医疗保险制度的 地区、退出职工医保1年后未再继续参加职工医保、参保关系终 止的，本人、继承人可以申请一次性支取个人账户余额。第五章待遇享受条件第

11、二十二条 医疗保险实行预缴费制，先缴费后享受待遇。 用人单位和个人应当按照规定，按月及时足额连续缴费。第二十三条 职工自用人单位为其足额缴纳职工基本医疗 保险费到账的次日起，享受职工基本医疗保险待遇。参保单位中断缴纳医保费的，自中断缴费的次月起视为欠费 开始之日（以下简称“欠费日”），停止享受医保待遇。自欠费 日起，当月底之前补足欠费和滞纳金的，补结算欠费期间的医疗 费用；次月及次月后补缴的，自补缴到账的次日起新发生的医疗 费用可以享受医保待遇，因参保单位原因造成欠费的，欠费期间 发生的医疗费用，由参保单位按照职工医保规定的待遇标准为参 保人员报销，医保基金不予支付。第二十四条 灵活就业人员首

12、次参加职工医保的，从参保缴 费到账之日起计算，设定2个月的待遇享受等待期，待遇享受等 待期满后享受职工基本医疗保险待遇。待遇享受等待期内个人账 户可以正常使用。第二十五条 以个人身份参保人员，中断缴纳基本医疗保险 费期间发生的医疗费用由参保人员负责。从中断之月起，6个月 内办理续保的，按第二十三条补缴和享受中断期间的医保待遇; 中断缴费6个月以上的和中断缴费6个月以内不足额补缴的，自 重新缴费到账之日起执行2个月的待遇享受等待期。第二十六条 医疗保险缴费实行年限制度：（一）参加医疗保险实行缴费年限制度，缴费年限包括视同 缴费年限和实际缴费年限。（二）各参保地医疗保险制度启动前，参保职工符合国家

13、和 省规定的工龄或工作年限，作为医疗保险视同缴费年限；医疗保 险实际缴费年限仅指医疗保险制度启动后参加职工医保实际缴 费的年限。（三）参保人员享受退休人员医疗保险待遇的，必须同时符 合下列条件：1 .用人单位职工依法办理退休手续或者灵活就业人员达到 法定退休年龄；2 .医疗保险累计缴费年限，男满25年、女满20年。符合条件的参保人员，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享 受退休人员医疗保险待遇。用人单位职工依法办理退休手续或者灵活就业人员达到法 定退休年龄，但未达到以上规定年限的参保人员，可以按照规定 的缴费基数、缴费比例一次性补缴或继续缴费到规定年限后，享 受退休人员医疗保险待遇。一次性补缴的，

14、不补划个人账户资金。（四）国家和省有新规定的，从其规定。第二十七条参保人员社会保险关系变动时，用人单位或本 人应当及时办理医疗保险关系转移接续手续。参保人员在转出、 转入地的职工医保缴费年限可累计计算。已享受退休人员医疗保险待遇的参保人员不转移医疗保险 关系。第二十八条退役军人按照国家规定参加职工医保，其在部 队服役年限视同缴费年限。第二十九条军队文职人员参照国家公务员和事业单位工 作人员参加所在地职工医保。第三十条 军人配偶在随军未就业期间的医疗保险缴费年 限，作为实际缴费年限，与其在地方参加职工医保的缴费年限合 并计算。第三十一条各地医疗保险经办机构按照规定办理退役军 人、现役干部转改文职

15、人员、随军未就业军人配偶医疗保险关系 转移接续和个人账户转移。第三十二条没有工作单位的离休干部遗属参加职工医保， 按照退休人员办理手续。以离休干部所在单位的退休费的平均数 为基数缴纳参保费用，连续实际缴费满10年后，不再缴费。原 享受公费医疗单位的离休干部遗属应当缴纳的医保费，由同级财 政负担，其他单位由离休干部所在单位负担。第三十三条按照国务院关于工人退休退职的暂行办法 （国发（1978） 104号）办理退职、现仍由原所属单位每月发放 退职费或生活费，且原所属单位已参加基本医疗保险的退职人员 参加职工医保，缴费年限的计算参照退休人员规定执行。未达到 规定缴费年限的，以原所属单位退休费平均数为

16、基数，按照规定 的缴费比例，由原所属单位和个人分别缴费。第三十四条服刑人员和服刑期满释放人员的医疗保险按 以下规定执行：（一）服刑人员（不含社区服刑人员。社区服刑人员系指被 判处管制、宣告缓刑、假释、暂予监外执行等社区服刑人员，不 含保外就医人员）在服刑期间，不得参加职工医保。原参保人员 在服刑期间应当停止参保缴费并停止享受职工医保待遇。（二）服刑人员刑满释放后未达法定退休年龄的以及社区服 刑人员在社区服刑期间，可根据自身就业状况选择参加职工医保, 并按规定享受职工医保待遇。（三）服刑人员刑满释放后达到法定退休年龄的，符合第二 十六条规定条件的，可享受退休人员医疗保险待遇。（四）退休后服刑的刑满释放人员，服刑前已享受退休人员 医保待遇的，可恢