外科学学习资料：颈部疾病教案.docx

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1、授课教师庄宝雄课程名称颈部疾病课次编号21授课时间2005年5月8日授课年级临床医学授课方式大课授课内容第二十五章颈部疾病学时数2教学目的1 . 了解颈部肿块的性质和鉴别诊断。2 .熟悉甲状腺的解剖、甲状腺和甲状旁腺的生理概要：3、熟悉单纯性甲状腺肿的病因和治疗原则。3 .熟悉甲状腺功能亢进的外科治疗原则。4 .熟悉甲状腺癌的病理类型、临床表现 熟悉甲状腺结节的诊断和处理原则。主要内容1 .甲状腺的解剖生理概要；2 .单纯性甲状腺肿的病因、临床表现、诊断和治疗原则；3 .甲状腺功能亢进的临床表现、检查及治疗原则，甲亢的术前准备、手术要点和术后 并发症；4 .甲状腺癌的病理类型、临床表现和诊断；

2、甲状腺结节的诊断和处理原则；甲状旁腺 的生理。5、颈部肿块的疾病种类和诊断。复习思考题1、甲状腺肿物的分类及诊断思路？2、甲亢的诊断与外科治疗？参考文献 教 材1、外科学，（第6版），人民卫生出版社2、黄家驷外科学，（第6版）教研室意见教 学 内 容时间 分配媒体选择第二十五章颈音第一节甲状一、甲状腺解剖生理概要General intr1、甲状腺分左右两叶，中间以峡部牝 两侧，分真假被膜，后方有4颗耳2、甲状腺有上、下两对动脉，上、 喉上、喉返神经。3、甲状腺分泌甲状腺素（甲状腺功能4、甲状腺的作用：加快细胞用氧的Tg促进生长优育，活动的调节：大电质下R疾病的护理腺疾病oduction连，附着

3、于甲状软骨下方的气管 R状旁腺。、下三对静脉，上下分别有一对五项）效能，促进三大物质代谢，产热影响脑和惶骨 5、甲状腺功能丘小垂体中叶甲状5min3min2min2min2、 3、 4、 5 号幻灯片）6、 7、 8 号 幻灯片9号幻灯片10、11号幻灯片腺二、单纯性甲状腺肿病因：1、缺碘（地方性甲状腺肿endemic goiter）2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠期或绝经期 （生理性甲状腺肿）3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物病理：弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿一囊肿、纤维化、钙化临床表现：女性多见，甲状腺功能和BMR正常（除外继发甲亢），早期弥漫性 肿大，以后一侧叶或两侧叶多

4、个结节，囊内出血，产生压迫症状 （气管、食管、喉返神经），胸骨后甲状腺压迫颈深部静脉，继 发甲亢，恶变教 学 内 容时间 分配媒体选择诊断：1、原山区缺碘地带为高发区2、放射性核素（1311或99mc）显像检查提示甲状腺内多个大 小不等，功能状态不一的节节3、B超提示甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节存在4、颈部X线检查发现胸骨后甲状腺肿及钙化，是否有气管异位 或软化12号幻灯 片5、细针穿刺细胞学检查可以确诊预防：食用加碘食盐，每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g,部 分地方肌肉注射碘油。治疗：生理性甲状腺肿：海带、紫菜等20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：小量甲状腺素甲状腺大部切除术适应

5、征：1、压迫症状2、胸骨后甲状腺肿3、巨大甲状腺肿4、结节性甲状腺肿继发亢进3min5、结节性甲状腺肿疑有恶变者13号幻灯亚急性甲状腺炎病理：滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。临床表现：病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，甲状腺疼痛，5min片教 学 内 容时间 分配媒体选择吞咽困难，放射耳颍部，迅速扩散，病程约3个月。 辅助检查：甲状腺功能不减退。基础代谢率略高，促甲状腺摄 碘量显著降低。后者为鉴别诊断的重点 治疗：激素、甲状腺素治疗有效。（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：病理：自身免疫性疾病，大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化。 临床表现：无痛性弥漫

6、性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑， 甲甲状腺功能减退，较大时可有压迫症状。辅助检查：BMR I ,甲状腺摄1311 I中血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体。穿刺活检可以确诊。 治疗：长期甲状腺干制剂，有压迫症状可以手术治疗。 四、甲状腺肿痛： 良性：腺瘤（源泡状和乳头状囊性腺瘤） 恶性：癌（乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌） （一）甲状腺腺瘤特点：包膜，多见40岁以上女性临床表现：无意中发现颈部肿块，生长缓慢，囊内出血，少数出现功能自主性甲状腺腺瘤（高功能腺瘤） 体检：单发肿块，圆形或椭圆形甲状腺结节辅助检查：131I甲状腺扫描：温结节，囊性变时冷结

7、节 B超：单个实质均匀，边界清晰结节。治疗：早期手术（甲状腺大部切除，以防恶变和甲亢） 术后标本送病理检查，简要介绍腔镜甲状腺瘤起切除 术。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的鉴别：4min3minImin3min14号幻灯 片15号幻灯 片）16号幻灯 片17、18号幻 灯片教 学内 容时间 分配媒体选择甲状腺腺瘤地方性结节性甲状腺肿流行地区无有缺碘无有19号幻灯 片单发多发单发结节多发结节或初为单发以后多发Imin（二）甲状腺癌分类：乳头状腺癌：60%,多见年轻女性，低度恶性，经颈淋巴结转移。滤泡状腺癌：20%,多见中年人，中度恶，经血液到达肺、骨。未分化癌:多见老年人，高度恶性，早期局部淋巴结转

8、移，侵犯神经，气管，食管，常经血液转移至肺、骨等处。20号幻灯 片髓样癌：少见，中度恶性，早期淋巴转移，可血行转移到肺。3min临床表现：无意中或普查发现颈部肿块，增长较快，压迫症状体检：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬。辅助检查：B超，13”扫描：冷结节，针刺活检治疗：除未分化癌用外放射治疗外，其它均应行甲状腺癌根治术， 并颈淋巴结清扫4min21、22号幻 灯片甲状腺髓样癌特点：家庭史,顽固性腹泻，心悸，面色潮红，低钙晚期：侵犯食管，气管，喉返神经，颈交感神经颈淋巴结肿大、硬、固定五、甲状腺功能亢进的外科治疗 分类：Imin23号幻灯 片第一节 课结束 原发性甲亢

9、：2040岁，女性常见，双侧弥漫性肿大，常伴有 突眼 继发性甲亢：40岁以上，继发于结节性甲状腺肿，双侧甲状腺 对称，无突眼 高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节24号幻灯2min,片教 学 内 容时间 分配媒体选择病因：尚未完全阐明，目前研究认为原发性甲亢是一种自身免疫性 疾病，淋巴细胞产生TSH受体抗体，与甲状腺滤泡壁细胞膜 上的促甲状腺素受体相结合，导致甲状腺分泌大量T3、T4o 继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因也为完全明确，结节内 的滤泡群无抑制地分泌T3、T4激素，反而抑制了垂体前叶 分泌促甲状腺激素。病理：腺体内血管增多，淋巴浸润，滤泡壁细胞呈高柱状，突入25、26号幻滤泡腔内

10、呈乳头状体，胶体减少临床表现1、甲状腺方面体积略大，一般不引起压迫症状，扪诊有震 颤，听诊是可有杂音2、自主神经方面交感神经兴奋，出汗、多言、急躁、激动、 失眠、手、舌颤。3、眼睛方面双侧眼球突出，眼裂增宽，瞳孔散大，其严重 程度于甲亢严重程度无关。4、循环系统心率加速100次以上，心悸，逐渐左室扩张及 肥大，继而心律失常，房颤为主，最后导致心衰。5、基础代谢率显著增高，与临床症状的严重程度平行。轻 度：+20-30%,中度3060%,重度60%以上。2min灯片27、28号幻6、其余症状：停经、阳痿、腹泻、周期性麻痹、双侧胫前黏液性水肿。辅助检查：基础代谢率（BMR）：BMR=（脉率+脉压）

11、- Ul （注意检测环境）正常：10%轻度：+20-30%中度：+30-60%重度：60%3min灯片教 学 内 容时间 分配媒体选择甲状腺摄1311率：正常：24小时：3040%甲亢：2小时 25%, 24小时50%29号幻灯血清T3和T4：甲亢：T3 正常4倍T4 正常2. 5倍3min片外科治疗：手术指征：中度以上原发性甲亢继发性甲亢有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿药物或放射碘治疗后复发者妊娠早期甲亢禁忌征：青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病2min30号幻灯 片手术注意事项：1、选择气管插管全麻2、术中要充分暴露腺体，注意保护甲状旁腺及喉上喉返神经，严格止血。3、手术切除

12、腺体8090%,切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺一般准备：心理，饮食、Imin31号幻灯 片休息/1药物准备：硫氧喀嚏类药物+碘剂开始即用碘剂碘剂+心得安要求达到的标准：P 90次/分，BMR +20%术前检查：颈部透视，气管软化试验教 学 内 容时间 分配媒体选择ECG喉镜检查声带BMR、 T3、 T4血清钙磷含量术后呼吸困难和空息：出血 喉头水3min32号幻灯 片肿气管塌陷痰液阻塞双侧喉返神经损伤 喉返神经损伤：一侧引起声嘶，双侧引起失声、呼吸困难、 甚至窒息 喉上神经损伤：外支（运动支）损伤引起音调降低，内支 （感觉支）损伤引起饮水呛咳 手足抽搐：由甲状旁腺损伤或缺血引起，

13、血钙降至2mmolL 以下，严重的可引起喉及膈肌痉挛。治疗予钙剂。 甲状腺危象：表现：术后1236小时内高热，心悸烦燥，澹妄昏迷， 呕吐腹泻，最终死亡。处理：降温吸氧碘剂激素镇静剂大量葡萄糖溶液利血平洋地黄制剂 六、甲状腺结节的诊断及处理原则：4min33、34号幻 灯片1、良性：甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢2、恶性：甲状腺癌鉴别方法：L1、良性：无症状、无意中发现、生长慢、单发或多发、形状规则、质韧或张力高、无压痛、随吞咽上下活动2、恶性：浸润生长、单个、固定、质硬、高低不平、生长快、早期活动可、晚期差、侵犯神经教 学 内 容时间 分配媒体选择辅助检查：甲状腺功能检测甲状腺B超甲状腺核素扫描细针穿刺细胞学检查处置：观察甲状腺素片手术（单纯囊内切除+大部分切除+全切除）第二节原发性甲状旁腺功能亢进一、解剖及生理概要甲状旁腺位于双侧甲状腺背面，一般为四枚，卵圆形或扁平形。甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）,主要是通过作用于骨和肾来调节体 内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。5min35、36号幻 灯片二、病理原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤（80%）,增生（12%）,腺癌（l-2%）o 三、临床表现无症状型：仅有骨质疏松等非特异性症状症状型：I型：也称骨型，多见，主诉骨痛，已发生骨折，