外科学学习资料：阑尾炎实习指导.docx

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1、阑尾炎一、实习要求1、掌握阑尾炎的临床表现及辅助检查特点。2、掌握阑尾炎的诊断和鉴别诊断要点。3、熟悉阑尾切除术的步骤。二、实习学时：4学时三、实习准备急性化脓性阑尾炎和急性单纯性阑尾炎患者各1名。四、病史询问要点起病急缓，疼痛性质，诱因，有无转移性右下腹痛，即起病时为脐周或上腹部疼痛，后 为右下腹疼痛（局部症状）；有无恶心、呕吐、腹泻（胃肠道症状），有无乏力、畏寒、寒 战、发热（全身症状），有无尿频、尿急、尿痛，诊断与治疗经过。五、体查要点体位、步态，腹肌紧张度，腹部有无压痛反跳痛，及压痛最明显的部位，腹部有无触及 包块，输尿管行径有无压痛，肝浊音界有无缩小，肝肾区有无叩痛，肠鸣音，腰大肌试

2、验、 闭孔内肌试验、结肠充气试验、直肠指诊。六、步骤、讨论L同学询问病史，体格检查，老师提供实验室结果（血常规、尿常规、血淀粉酶、生化、 X线、B超等）。2 .同学报告病历摘要，提出临床特点。3 .诊断、鉴别诊断（-）诊断依据：主要有以下几点1 .转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，但要注意约1/3的病人开 始就是右下腹痛。2 .右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹 痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时，尽管腹部 压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细 的多次和有对比的对全腹部进行检查

3、。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴 有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。3 .必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可 基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察 膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块, 对判断病程和决定手术有一定帮助。4 .青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便 排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。（二）鉴别诊断：1 .需要与内科急腹症鉴别的疾病（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误 诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸

4、膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部 体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X 线，可明确诊断。（2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由 于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急 性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。（3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，2030岁的青年 人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充肌，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现 腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹

5、部体征也较广泛， 有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。2 .需要与妇产科急腹症鉴别的疾病：（1）右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急 性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛 后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液， 子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。（2）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部 的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻 度休克症状。

6、妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存 在。（3）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起 右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔刺可抽出血性渗出。（4）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵 管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型 的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子 宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。3 .需要与外科急腹症鉴别的疾病：（1）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入

7、右骸窝， 引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食 的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部 透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。（2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作 史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征 阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。（3）急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑 尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术

8、前很难鉴别。因此，当临床 诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的 憩室。（4）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。 但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹 部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常 规有大量红细胞。（一）治疗原则1 .急性单纯性阑尾炎：条件允许时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察， 如病情有发展应及时中转手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作 的机会很大。2 .化脓性、穿孔性阑尾炎；原则

9、上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极 抗感染，预防并发症。3 .发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，促进炎症的尽快呼吸，待36 个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。4 .高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。（二）非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑 尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。1 .基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。2 .抗菌治疗：选用广谱抗菌素（如氨节青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）。（三）手术治疗：主要适应于各类急性

10、阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3 -6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。5.术后并发症的防治：（1）内出血：术后24小时的出血为原发性出血，多因阑尾系膜止血不完善或血管结扎 线松脱所致。主要表现为腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、休克和贫血等，应立即输血 并再次手术止血。有时出血可能自行停止，但又继发感染形成脓肿，也需手术引流。（2）盆腔脓肿：穿也性阑尾炎术后，腹腔脓汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成残 余脓肿。盆腔脓肿最常见，大多发生在术后710天左右，表现为体温再度升高，大便次数 增多，伴里急后重，肛指可见括约肌松弛，直肠前壁隆起。应及时抗炎，理疗，无效时切开 引流。（3）粘连

11、性肠梗阻：阑尾术后肠粘连的机会较多，与手术损伤、异物刺激和引流物拔出 过晚有关。临床统计，阑尾切除粘连性肠梗阻的发生率约为2%,为手术后粘连性肠梗阻总 数的首位（占32%）。一般先行综合的保守治疗，无效时应手术。（4）粪屡，可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。主 要表现为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出，由于粪屡形成时感染已局限于回盲部周 围，体液和营养丢失较轻。可先行保守治疗，多数病人粪痿可自行愈合，如病程超过了 3 个月仍未愈合，应按排手术。（5）切口的并发症：包括切口感染，慢性窦道和切口疝，三者有一定的内在联系。切口 感染多发生在术后47天，也有在两周后才出现。主要表现为切口处跳痛，局部红肿伴压 痛，体温再度上升。七、复习题1、阑尾炎的临床表现？2、阑尾炎的诊断依据及主要鉴别诊断？3、名词解释：结肠充气试验（ROVSing）