医院质量管理制度精品.docx

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1、医院质量保证制度一、医疗质量保证的组织领导1 .目标：主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标；建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标；以临床医疗质量为重点的质量目标等。2 .要求与措施：建立质量管理体系的组织措施；制定医疗质量保证实施计划；协调、监督措施；质量教育和质控标准培训措施；质量评价和信息管理措施等。二、临床医疗质量保证1目标：坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划；临床医护之间与后勤各司其职，密切协作；诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。3 .要求与措施：执行病案书写规范，加强病案管理；实行住院医师24小时负责

2、制或12小时留院制；坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度；定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。三、护理质量保证1、目标：树立良好的护士形象；全面落实临床基础护理；落实整体护理模式病房达标指标。2.要求与措施：健全护理组织管理指挥系统；树立高尚护理信念；严格执行基础护理标准和护理操作规程；规范病区管理；监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术,合格率达90%以上。四、急诊医疗质量保证1 .目标：建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍；制定专业范围、规章制度和操作常规；制定急救医疗指标。2 .要求与措施：充实急诊科技术力量；执行各级医师急诊轮转制度；完善急诊科设备；制定和实施应急救

3、护方案；坚持昼夜急诊运行；加强急救医学技术培训；发挥院前急救作用等。五、医院感染控制1目标：加强感染管理委员会组织建设；落实规章制度，进行院内感染率监测；普及预防感染知识，有效控制感染发生。3 .要求与措施：设立感染管理职能机构；执行监督评价报告制度；抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理;保证无院内感染引起的疾病暴发流行；4 漏报率不超过20%等。院长质量查房制度一、内容和方法：1 .查一两例住院病例医疗质量；院长质量查房多则每周一次（固定周查房日），少则每月查房一次（固定月查房日）；每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查

4、病例应由医务科（处）临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；住院病例医疗质量的考察内容如下：病案书写质量（以住院医师病历报告和病案为依据）。三级医师检诊质量（以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据）。护理质量（以护理表格和病案医嘱单为依据）。合理用药和临床药学质量（与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据）。手术质量（以手术记录和病案术后病程记录为依据）。院内感染控制情况（以病案有关记录为依据）。有无差错事故（以差错登记本为依据）。住院日控制（含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数）。医技科室技术服务质量（听取临床科的意见）。病人是否满意（现场征询病人意见）。2 ,科室汇报和预查报告：科

5、主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：本周期内医疗指标完成情况。本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。预查报告应分四组报告预查结果:质量管理情况及医疗质量预查结果。后勤服务质量预查结果。医德医风预查结果。医疗指标及综合效益预查结果。3 .质量综合评价；质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。4 .提出质量改进计划；院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和部门

6、质量改进计划的指令：质量改进课题；质量改进目标；针对质量课题的对策和措施；继续进行质量循环管理的要求。被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长指令制订具体计划,并由院级质量管理组织负责监督指导质量改进计划的制订和执行。5 .做好院长质量查房记录；院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到规范化。二、程序：1.先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是：院医师报告病历（背、查、问、讲）；主治医师分析病历；提问、检查和答辩；由主任医师作小结；现场评分用表。最少四人参加评分（

7、院长、科主任、医务科主任、护理部主任）。有条件的医院，院长可聘请老专家、教授为查房技术顾问，也可参加评分。2,科主任、护土长汇报工作。3 .预查报告。质量管理机构关于质量管理情况的预查报告；医务科预查项目报告；护理部预查项目报告；后勤、财务有关情况预查报告；政工、人保部门有关情况的预查报告。4 .综合评价。合议质量管理系数（由质量管理机构提出初步意见，征得各职能部门及本科室同意，最后由院长决定）；统计员计算评价分数。5.院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。三、院长质量查房的预查准备工作：1 .要求分管各项工作的副院长和各管理职能科（处）室必须把抓质量放在第一位。2 .要把各项预查工作

8、分配给各位副院长和各职能科（处）室作为硬任务和必做的工作。门诊医疗质量管理和检控制度一、门诊医疗。每个检控点应具备以下要求：1 .所指质量内容要明确具体；2 .所指质量特性要单一或判断范围很小，基本无伸缩性；3 .要有明确判断依据和标准；4 ,可进行肯定或否定的定性或定量判断；5 ,可进行单项管理。二、门诊医疗质量检控点计6项30点：1 .诊察和病历质量问诊是否抓住要点，记述是否准确完整；必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确；初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整；病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭

9、地址等内容是否按要求填写齐全；病历用活、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。2 .诊断质量必要的化验是否做了，报告是否及时；必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时；必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时；上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；是否在三次门诊内确诊,对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施；诊断依据是否充分。3 .处方质量。首选药物是否恰当合理；(2)剂量是否正确合理，有无配伍禁忌；用法是否写全、正确；有无开乱方等不正之风现象；处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址，医师签字和药剂人员双签字是否齐全。4 ,手术质量。门诊手术是否及时，有否拖延；手术有

10、否错误或过失；无菌手术有无感染；手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血；麻醉是否合理、有效；手术是否成功。5 .治疗处置质量该做药物皮试的是否做了；注射、输液是否按操作规程进行；注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染；换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理,有否及时准确地做疫情报告；医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。6 ,疗效有效或无效；（2）转归如何，治愈、好转或加重。按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即好者得1分，差者为零分，然后计算每项平均分值，综合计算病例质量分数。其中手术病例按30个质量检控

11、点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。通过对各项隶属度的处理，得出病例质量分数，百分数达90%以上者（含90%）为优级，80%以上者（含80%）为良级；70%以上者（含70%）为中级，60%以上者（含60%）为差级，50%以下为劣级。门诊服务质量管理和检控制度一、门诊科室共性综合服务质量管理；1 .门诊各科室都要根据“共性综合服务质量检控点”的12项内容分别制定具体评判标准，每日按标准抽样评判一次。2 .检查判定方法是：各科确定质量管理人员专人负责自检自判，做好记录，定期分析，加强自我管理、自我约束、自我评判、自我完善；门诊办公室确定质量管理人员实行分管负责检查制度,每周抽样检查12次；发

12、动病人进行监督帮助，设立病人意见箱或意见薄，定期汇集。二、门诊医疗服务质量管理；门诊医疗服务质量各科室有较大差异，各科室均要指定质量管理人员来负责掌握，其质量检控点10项内容，每周评判12次，其中处方质量由门诊办公室配合或统一由门诊办公。三、门诊服务质量评价；1质量检控点单点计分办法是：“是”或“否”判断检控点：是=1分，“否”=0分；“无”或“有”判断检控点：“无”=2分，“有”=一1（差错）或一2分（严重差错或医疗事故）。2.每日或每周检查判定表，每周计分1次3.公式：一周A表分数值：二一周总分数/（点数X日数）X100,一周B表分数值：=一周总分数/点数XIOo,某科室一月服务质量评分=

13、（A表全月分数XB表全月分数）A（一月周数）放射科工作管理制度一、目的：规范日常工作,提高投照质量及诊断符合率。二、适用范围：全体放射科工作人员。三、职责：1 .放射科主任职责：在院长和医技科主任的领导下，负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。制订本科工作计划，并组织实施。经常督促检查，按期总结汇报。根据本科任务及人员情况进行科学分工,保证对患者进行及时的诊断和治疗。定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使

14、用国内外的先进医学技术,开展科学研究。督促科内人员做好资料保存与登记、统计工作。承担教学任务，搞好进修、实习人员的业务培训。领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,检查工作人员防护情况，严防差错事故。亲自或指定专人安排本科人员轮换、值班和休假。(10)审签本科药品、器材的请领与报废，经常检查机器的使用与保管情况。2 .放射科主任医师、副主任医师职责：在科主任领导下，指导全科各项业务技术工作。定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。指导本科主治医师、医师、技师做好诊断、治疗和投照。指导全科的业务学习,担任教学、科研工作，搞好进修、实习人员的培训工作，指导全科开展科研工作。运用国内外先进技术,开展新技术、新项目，提高诊断、治疗和投照质量。督促下级医师、技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。副主任医师参照主任医师职责执行。3 .放射科主治医师职责：在科主任领导和上级医师指导下进行工作。参加院内外会诊和教学科研工作。主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。指导下级医师做好进修、实习人员的业务技术培训。开展医疗新技术。4 .放射科医师职责：在科主任领导和主治医师指导下进行工作。(2)负责X线诊断和放射治疗工作,按时完成诊断报告,遇有疑难问题,及时请示上级医师。参加会诊和临床病历讨论会。担负一定的科学研究和教学任务，做好进修