医院管理工作制度.docx

《医院管理工作制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院管理工作制度.docx（36页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、目录首诊负责制度2主治或科主任医师负责制度3三级医师查房制度3会诊制度5危重病人抢救及报告制度7病例书写基本规范9病历管理制度12手术分级管理制度15手术风险评估制度16病员转院、转科制度23临床输血管理制度23疑难病例讨论制度25术前讨论制定26死亡病例讨论制度26重大手术报告审批制度27医疗技术准入管理制度28临床实验室“危急值”报告制度30金乡县宏大医院手术风险评估表32患者安全目标监管制度33病案管理科工作制度38病案借阅制度39病案复印制度39医患沟通记录要求40首诊负责制度一、负责制是指患者到医院就诊时，首诊科室的医师应对患者检查、诊断、治疗、抢救、转科等工作承担责任，第一次接诊的

2、医师或科室为首诊医师和首诊科室。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，病认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见，对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊，除参加会诊的科室同意外首诊医师应负责继续对患者进行诊治。三、 首诊医师下班前，应于接班医师做好交接，将患者的病情及注意的事项交代清楚，并认真做好交班记录后方可下班。四、 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病应联系相关科室会诊或报告医务部组织会诊。五、需收住院或转院治疗的急重患者，首诊医师应根据病情及入院或转院的相关规定执行

3、。转院必须经上级医师或科主任审核并同意。主治或科主任医师负责制度一、患者的诊疗方案均须有具有执业医师资格的人员组成的医疗小组制订。二、医疗小组由具备副主任医师职称人员负责对病人的门诊、入院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程进行管理、三、主治医师负责所管床位病历记录经常审查对各项重要记录需进行修改签字。四、主治医师应向病人或家属介绍诊疗方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应记录主治医师的介绍内容以及病人或家属的意见。五、主治医师必须参加所管病人的病例讨论、院内外会诊，对各种重要治疗变更要及时向病员或家属告知。六、主治医师常领住院医师要认真执行“诊疗常规”并对实行“临床路径”的病种一句

4、院有关规定认真管理。三级医师查房制度一、 好的主任医师（或副主任医师）、主任医师和住院医师三级医师查对制度。二、 医师（副主任医师）或住址医师查房，应有住院医师和实习及进修医师参加。主任医师（副主任医师）查房每周不少于2次；主治医师查对一般每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制。三、住院医师对急危重患者应谁是观察变化并及时处理，必要时请主治医师或主任医师（副主任医师）临时检查患者,并提出指导意见。四、 对新入院患者，住院医师应及时进行检诊，下达医嘱。对为重病人应及时报告上级医师，主治医师必须在48小时内查看患者并提出处理意见。主任医师（或副主任医师）必须在72小时内查看患者并对患者的诊

5、断、治疗、主力提出指导意见;手术者必须有手术前、后查房记录；级医师查房记录不得雷同，应突出重点。五、 查房前住院医师要做好充分的准备工作，如病例、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、木器阿布呢病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况作必要的检查，提出诊治意见，并作出明确的指示；查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，体现教学查房。六、 查房后主观意识应将查房内容详实全面记录，上级医师应对记录内容进行修改并签字。七、查房内容：住院医师查房：要求对分管病人进行全面查房，重点是对急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者的查房。注意分析检查

6、结果，提出进一步检查或治疗意见。核查当天医嘱执行情况。给予必要的临时医嘱询问患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食方面的意见。主治医师查房：要求对分管患者进行系统查房。对新入院、急危重、诊断未明、病情有变化及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，听取住院医师和主管护士的意见，倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见检查病历，核查医嘱执行情况及治疗效果，对患者的诊断、治疗、下一步检查和医护工作提出意见。主任医师（或副主任医师）查房：主要解决疑难病例的诊断和治疗，审查新入院、为重患者的诊断、诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、医疗、护理质量、听取医师、忽视

7、对诊疗护士的意见，决定患者出院，转院等，对患者的诊断、治疗、下一步检查和医护工作提出指导意见，搞好教学查房。临床药师可视情参与，与三级医师共同解决临时药物合理使用的问题，抗肿瘤药物等的合理选择、配伍、用法用量及对适用症、禁忌症的严格掌握，并对病人进行合理用药宣教之道。会诊制度一、医疗会诊包括急诊、科内、可科间、全员及院外会诊。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室接到会诊通知后应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间。三、 课内会诊原则上每周举行一次，主要针对本科的阴暗病例、危重病例手术病例、出现严重并发症病历或具体科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊有科主任或总

8、住院医师负责组织召集。会诊时有主观医师汇报病历。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、 可见会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。可见会诊由主管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主观意识应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后填写会诊记录。五、 全院会诊：病情疑难复杂治疗困难且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊有科室主任提出，需医务科同意并协商会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会

9、诊目的和拟邀请人员报医务科，通知有关科室人员参加。会诊时由医务科主持召开，业务副院长和医务科长应参加并总结归纳,力求明确整治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。全院会诊应邀请临床药师参与，有医务科负责同志。六、院外会诊：根结患者病情或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，并向患者说明会诊目的的及费用情况，征得患者或家属的书面同意后，填写会诊申请单报医务科批准。会诊申请单内容应包括患者病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊单后加盖公章，电话联系邀请医院医务管理部门，或书面传真会诊单。对方同

10、意后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。危重病人抢救及报告制度一、 对疑难手术、新技术、重大疑难病历及重大合并症的抢救，包括急诊抢救受、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗及检查等，科主任要报告医务科和分管领导。二、 对危重患者应积极进行救治，各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。药剂科、检验科、影像科或其他特检科室不得以任何借口推诿或拒绝。重大抢救时间应有科主任、医务科或院领导组织。三、 各科室接受抢救会诊通知后，应当派主治以上人员在10分钟之内到大现场参加抢救工作。四、 抢救工作中主管医师应根据患者病情适时与患者亲属进行沟通，口头或书面告知

11、病危并签字。五、在抢救危重症时必须严格执行抢救给成，确保抢救工作顺利进行。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚、护士在执行口头遗嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的应当在抢救结束后6小时内按时补记，并加以说明。六、 参加抢救的医务人员应当严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各项技术操作规程，尊重患者及亲属得知知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。一旦涉及医疗纠纷的，应立即按照医院相关预警制度报告。七、 抢救室制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。八、

12、对于特殊事件（灾害事故、群体突出事件及特殊病例的救治）应及时向医务科及分管领导报告。九、 报告程序：参加抢救的医务人员应立即向科主任级相关职能部门、行政值班报告，相关职能部门、行政值班接到报告后应10分钟内向院领导报告。十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，汲取教训，不断提高对为重患者的抢救水平。病例书写基本规范一、 历书写应符合卫生部病历书写基本规范（试行）和山东省医疗护理文书书写规范的规定，在此基础是上实施下列规范。二、 住院病历首页、医师签字等写应使用蓝黑、碳素墨水，门、急诊病历书写可使用蓝黑墨水，碳素墨水。国民药物在国民栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病例时其修

13、改内容、签名、日期、用红笔。三、 各项记录时间统一使用功率，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻可采用24小时制式或am/pm制式，记录时间所应时刻制式应前后一致。四、 病例书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。五、 药名用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名用中英文混写。六、 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,血压可以应用mmhg或者kap0七、 凡过敏史明确时，直接在过敏史中填写过敏药物原名称，如果病人认定无敏史则填写

14、“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详八、 病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。九、 疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类（ICDTO）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。一并名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。十、诊断名称使用“入院诊断”“出院诊断”“主要诊断”“其他诊断”和“病例诊断二“入院诊断”指主治医师首次查房时的诊断。“出院诊断”时指病人出院时住址医师所作的最后诊断。“主要诊断”是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。“产科”的“主要诊断”时指产科的主要并发症或伴随疾病。“其

15、他诊断”是指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。“病理诊断”时指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十一、入院体格检查者或其他医院拟诊某疾病入院。复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或者“排除某疾病”如肿瘤已经切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“术后”十二、报告单分门别类按照时间顺序黏贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐黏贴。为便于翻阅，在化验单上方依次手写标记:化验时间、标本、项目、手写标记可使用简写。十三、表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。电子病历符合“电子病历规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。十四、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录。行政领导履行行政制作参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医生查房职责时，按照聘任的技术职务记录。十五、根据需求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时尤其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可以通过电话等便捷通讯工具与其取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行并及时记录与病例中。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长、业务副院长、医务