医院手术室麻醉方法及麻醉并发症的处理.docx

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1、医院手术室麻醉方法及麻醉并发症的处理现代麻醉包括临床麻醉、急救和复苏、重症监测治疗和疼痛治疗等。临床麻醉的目的是消除患者手术时的疼痛与不适，清除或减轻手术不良反应，保障患者术中安全，为手术顺利进行创造良好的条件。麻醉中监护工作十分重要。护理人员不仅在麻醉前、中、后有大量护理工作要做，而且也是麻醉恢复室、重症监护病房的基础力量；不仅要掌握各种护理技术，还要掌握临床麻醉基础知识及各种现代化监护技术，甚至直接参加麻醉配合工作，因此，必须对麻醉有一个全面的了解。一、麻醉前准备麻醉前准备的目的在于消除或减轻患者对麻醉与手术产生的恐惧与紧张心理，以减少麻醉的并发症，利于麻醉的诱导与维持，减少麻醉意外。（一

2、）麻醉前访视手术前Id,麻醉医师到病房探访患者，向患者解释麻醉的有关事宜，减少患者的恐惧；查阅病历了解患者的全身状况；同时征求患者对麻醉的同意，根据病情及患者要求酌情处理，并拟定麻醉方案，选择麻醉前用药和麻醉药。访视患者后做好术前麻醉记录，建立麻醉前讨论制度,由经管麻醉医师向全科汇报患者一般情况、存在并发症、术前准备是否完善以及拟采用的麻醉方法等，由大家讨论确定麻醉方法，让患者及家属签署麻醉同意书。（二）患者准备1术前做好解释工作，使患者了解麻醉方法及麻醉后的反应，以取得合作，并消除对麻醉的恐惧与不安心理。2 .麻醉前应尽可能改善患者的全身体状况，如术前休克患者应予抗休克治疗；高血压患者应将血

3、压控制在较满意水平；有冠心病及心律失常者，应给予心肌营养和抗心律药物治疗；严重贫血者，应先输血，以改善贫血状况。3 .成人麻醉前12h内禁食，4h内禁饮；婴儿和儿童在手术前6h禁食。（三）麻醉前用药1 .目的使患者情绪稳定，缓解和解除术前的疼痛，以减少麻醉意外；降低基础代谢，减少麻醉药用量；减少呼吸道分泌物，利于麻醉进行。2 .常用药物一般术前3060min,可选用下列药物之一作皮下或肌内注射。（1）镇静药：地西泮（安定）、咪达嗖仑、劳拉西泮（氯羟去甲安定）、氟哌利多或氟哌利多醇、异丙嗪、奋乃静（羟哌氯丙嗪）等。（2）催眠药：苯巴比妥、戊巴比妥和司可巴比妥等。(3)镇痛药：吗啡、哌替咤和芬太尼

4、等。(4)抗胆碱药：阿托品和东苣若碱。(5)特殊用药：对于易误吸的患者，予电受体拮抗药，如西咪替丁和雷尼替丁等。(四)麻醉药品及器械准备1 .药品准备根据患者情况和麻醉方法，确定用药的种类和剂量。2 .器械准备根据不同的麻醉方法准备所需器械物品；同时术前应准备好吸引器、开口器、咽导管、气管插管、喉镜、供氧设备、麻醉呼吸机、生命体征监测仪等急救设备，以保证患者的安全。二、全身麻醉全身麻醉指用全身麻醉药使产生中枢神经系统抑制，进入神志消失的麻醉状态，这种抑制是可逆的或可控的，手术完毕患者逐渐清醒，不留任何后遗症。麻醉过程包括麻醉诱导、麻醉维持和麻醉苏醒3个阶段，临床上常用的麻醉方法有吸入麻醉、静脉

5、麻醉、复合麻醉。(一)吸入麻醉吸入麻醉药经呼吸道吸入，在血液中达到一定浓度，产生麻醉，称为吸入麻醉。1常用吸入麻醉药(1)氧化亚氮(笑气)：为无色、无味、无刺激性的惰性气体麻醉药，具有较好的镇痛作用，在不缺氧的情况下,对生理功能影响小；但有弥散性缺氧和体内气体容积增大等不良反应。多在复合麻醉中用，麻醉的同时，吸入氧浓度不应低于30%o（2）氟烷：为一碳氢卤族化合物，无色透明液体，带有苹果香味，不燃不爆，麻醉效能强，咽喉反射消失快，不易诱发喉痉挛及支气管痉挛。加深麻醉即血压下降，血压下降程度与吸入浓度成正比。麻醉后心率多减慢，使用阿托品可预防。易发生心律失常，因此禁止同时使用肾上腺素类药物，能抑

6、制子宫收缩，难产、剖宫产等禁用，以免增加产后出血。注意其对肝脏功能的损害。（3）恩氟烷、异氟烷：是目前最常用的吸入麻醉药，麻醉效能强，诱导迅速，苏醒快而平稳，无燃无爆的危险,对气道无刺激性，不增多分泌物，肌肉松弛作用好，对肝、肾毒副作用小，对循环系统抑制轻微。3 .吸入麻醉方法吸入麻醉是通过麻醉机和专用挥发罐实施，吸人方法分为开放式、半开放式、半紧闭式和紧闭式，开放式和半开放式吸入法较安全。（二）静脉麻醉将麻醉药注入静脉而产生全身麻醉作用称静脉麻醉。常用的药物如下。1.硫喷妥钠硫喷妥钠为超短效的巴比妥类药。易通过血-脑脊液屏障，静脉注射后InIin、肌内注射后25min即入睡，静脉诱导快而平顺

7、。但对循环和呼吸有明显的抑制作用(与用药剂量、注射速度有关)，因此呼吸道有梗阻、危重病患者及循环代偿功能差的患者应慎用或禁用。此药还能抑制交感神经，兴奋副交感神经，诱发喉痉挛和支气管痉挛，因此哮喘患者禁用。(1)适应证：硫喷妥钠适用于全麻诱导、小儿基础麻醉、复合麻醉的辅助药。亦可用于小手术，如脓肿切开、人工流产等的镇痛。(2)给药方法1)静脉注射：麻醉诱导用46mgkg,小手术可分次少量用药。当患者神志消失、眼睑反射消失、眼球固定、针刺或划皮无反应时即可手术。一次总量不超过1g。2)肌内注射：配制硫喷妥钠浓度为2%2.5%,以1525mgkg肌内注射作为小儿基础麻醉，一次最大剂量不超过O.5g

8、,4560min后可追加原剂量的12o硫喷妥钠基础麻醉仅为药物睡眠，止痛必须靠局部麻醉或其他麻醉方法方能完成手术。(3)护理措施1)硫喷妥钠溶液应现配现用，若粉末不易溶解而有沉淀或溶液带颜色，示为变质，不宜再用。2)硫喷妥钠为强碱性药物，不能与酸性药物混合。3)静注时应避免漏到皮下或注入动脉，以免引起组织或肢体坏死。4)肌注时应达肌层，以防注入皮下使脂肪组织发生皂化。2.氯胺酮氯胺酮可选择性地抑制丘脑一新皮质系统及大脑联络径路，而延脑及边缘系统则呈兴奋状态。注射后表现为意识与感觉分离，外观似浅麻醉或浅睡眠状态，或清醒而表情淡漠。眼睑或睁或闭，眼球水平震颤，但有深度镇痛作用，这种选择性的抑制与兴

9、奋作用被称为分离麻醉。该药清醒过程可出现幻觉与噩梦，辅用安定类药有一定预防作用。氯胺酮对循环系统有兴奋作用，可增高颅内压、眼压和肺动脉压，因此有上述情况者禁用。(1)适应证：小儿基础麻醉、复合麻醉辅助药、烧伤切痂植皮术及表浅手术麻醉。(2)应用方法1)静脉注射：12mgkg,InIin起效，维持1015min,以后根据手术需要每1015min追加首次剂量的1/2,或配制成0.K氯胺酮溶液静脉点滴维持。2)肌内注射：适用于小儿,36mgkg,注射后35min起效，维持3040min,以后追加首次剂量的。3 .羟丁酸钠为中枢递质Y-氨基丁酸的中间代谢产物，毒性低，镇静催眠作用强。用药后产生类似自然

10、睡眠的麻醉状态，副交感神经系统功能亢进，可出现心动过缓，阿托品可预防。该药用后可促使钾离子进入细胞内，使血清钾降低,故低血钾患者禁用。(1)适应证：此药适用于小儿基础麻醉，麻醉诱导及其他麻醉辅助用药。(2)应用方法：静脉注射50100mgkg,缓慢推注，维持时间4560mio4 .丙泊酚(异丙酚)丙泊酚是超短效静脉麻醉药，静脉注射后InIin之内睑反射消失，45min即可恢复，苏醒快而完善，无兴奋现象。丙泊酚只有轻度镇痛作用，常需与芬太尼等药物配伍，对心血管影响与硫喷妥钠相似，但对呼吸抑制强于硫喷妥钠。缺点是注射部位疼痛和血压下降。(1)适应证：此药适应于门诊小手术的全身麻醉。(2)应用方法：

11、成人静脉注射22.5mgkg0(S)静脉复合麻醉给两种以上静脉麻醉药物，产生催眠、镇痛和肌松等作用的全身麻醉，称静脉复合麻醉。1 .普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因能较快进入神经组织，静注后可抑制中枢神经系统的活动，表现为镇痛和神志模糊。中毒量的普鲁卡因可引起阵挛性惊厥。普鲁卡因仅用于全麻的维持，由于镇痛不全，亦无肌肉松弛作用，因此需辅助用药才能完成麻醉。(1)应用方法：先用硫喷妥钠诱导麻醉后，再用1%2%普鲁卡因加0.4%的琥珀胆碱静脉点滴维持。第1小时的静滴速度为1mg(kgmin),以后酌情减量。术中根据手术刺激的强度辅用止痛药，如哌替哽、芬太尼、氯胺酮或间断吸入麻醉。术毕前1015min停

12、药，一般都能很快清醒。(2)麻醉深度的判断：一般根据血压、脉搏、眼部反射、肌张力、肢体活动度等综合因素，调整静滴速度，控制麻醉深度。2 .芬太尼静脉复合麻醉芬太尼为主的复合麻醉，常与地西泮或咪达嗖仑和肌松药复合，为心血管手术首选麻醉方法,它不仅镇痛作用强，而且毒性低，对循环系统影响轻微。(1)适应证：常用于各种先天性心脏病，如房间隔、室间隔缺损修补术及动脉导管未闭结扎术等。(2)应用方法：首先计算芬太尼的用量，为估计麻醉手术时间(min),除以10,乘以体重(kg)；然后静脉注射总量的1/2量，地西泮或咪达嗖仑1020mg,琥珀胆碱静注后气管插管，机械肺通气。手术开始前将剩余的半量芬太尼静注，

13、以维持麻醉，必要时追加地西泮。3 .神经安定镇痛麻醉神经安定镇痛麻醉是以神经安定药丁酰苯类氟哌利多和强效镇痛药如芬太尼(50：1)为主的一种静脉复合麻醉方法。临床表现为患者安静不动，对环境漠不关心，闭目嗜睡，唤之能应。此方法对心血管功能和肝肾功能影响较轻微，术后苏醒较快。(1)适应证：适用于神经外科及腹腔内较大手术患者的麻醉。(2)应用方法：氟哌利多5mg和芬太尼O.Img为1U,诱导按O.5Ukg,用琥珀胆碱或其他肌松药辅助完成；麻醉维持按W/h追加，但以维持循环系统作为用药的指征之一，总量应小于5Uo(四)气管插管术气管插管术是保持呼吸道通畅，便于麻醉过程中管理呼吸道的最好方法。不仅广泛应

14、用麻醉实施，而且在危重病患者呼吸循环抢救复苏过程中也发挥了重要作用。1 .插管用具(1)喉镜：根据患者情况、气道不同的解剖特点及操作的习惯选择大小合适的弯形或直形镜片(2)气管导管：应根据插管途径、患者的年龄、性别和身材选择导管，导管的粗细以法制(F)为标准，一般成年女性用F32F38,成年男性用F34F40,小儿用导管的粗细=年龄+F18。(3)牙垫：与气管导管并联固定于口中，防止麻醉减浅时咬瘪导管。(4)插管钳：用于夹住导管送入声门。(5)滑润剂：涂于气管导管上，以免损伤喉黏膜。(6)喷雾器：内装表面麻醉药，用于喉黏膜表面麻醉。2 .插管步骤(1)放入喉镜：患者张口，麻醉者右手提起下颌，左

15、手持喉镜，自患者右侧口角置入，镜片将舌体挡向左侧后移至正中。此时可见悬雍垂。右手推头使头尽量后仰。继续伸入镜片，见会厌后将镜片远端伸入舌根与会厌面间的厌谷再上提喉镜，此时声门显露于视野中。(2)插入气管导管：右手握笔状持气管导管，将斜口端对准声门裂插入声门下35cmo(3)插入牙垫：将牙垫插入上下齿之间，退出喉镜，用胶布固定导管及牙垫，以防导管深入或滑出。3 .气管插管注意事项(1)动作轻柔，避免使用暴力，以免损伤咽喉组织而致血肿、出血、水肿。(2)正确使用喉镜，防止门牙脱落，或老年人牙残根脱掉坠入气道。(3)插管完成后，及时判断是否有误插入食管的可能，并核对导管插入深度，防止导管插入过深，致单肺通气而缺氧。(4)有分泌物及时吸引，防止气道阻塞。三、椎管内麻醉椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉、硬脊膜外腔麻醉及能管麻醉。椎管内麻醉为我国常用的麻醉方法，其中硬脊膜外腔麻醉应用尤为广泛，约占麻醉总数的50%以上。(一)蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉简称腰麻。是将局部麻醉药自腰椎棘突间隙注入蛛网膜下腔脑脊液中，使一定范围内的脊神经根、脊神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，暂时失去传导功能，从而产生麻醉效果。麻醉平面在胸10以上平面称为高位腰麻，胸10以下平面称为低位腰麻，仅限于肛门会阴部者称为鞍麻。1 .操作与管理(1)穿刺时体位：腰麻取侧卧位，鞍麻