医院16个制度汇编.docx

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1、医院十六个制度一、首诊负责制1、首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室，首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细询问病史、详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对病人进行施救。2、首诊医师诊察病人后，若确系他科疾病，仍应按第一条要求进行必要的处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。3、凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。4、经会诊确定为他科病人后，首诊科室

2、应及时完成所在科室的病情记录和交接班注意事项的记录，向接受科室医师于床边交接病人。5、病人如确需住院，须病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与相关科室联系，落实好接收科室。若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征得其高级医师和本科室行政主任同意方可转外院。二、三级查房制度为了确保医疗安全，提高医疗质量，为病人提供及时、准确的诊断与治疗,医院制定住院医师、主治医师、科主任或主任副主任医师三级医师查房制度，要求临床各科室遵照执行。（-）住院医师每天对所管患者查房不得少于二次，每天上午普遍查房一次，全面了解病人思想、病情和生活，每天下午、节假日、手术日应重点巡视。对危重病

3、人应根据其病情需要，随时进行巡视，认真填写病情记录。（-）主治医师每周查房23次，副主任医师、主任医师每周查房不少于一次。主要检查医疗护理质量，解决疑难问题，并有计划地组织教学，决定重要的诊疗措施和患者出院或转院问题。对于危重病人，主治医师、副主任医师、主任医师、科主任应根据其病情需要，随时进行巡视。（三）每周由科主任组织一次全科大查房，科大查房时各级医师及护士长、进修生、实习生必须参加。查房应以新入院、手术前后、病重、病危、诊断未明、病情有变化、或治疗效果不良的病人为重点。（四）查房要求：（1）查房要按时，如因抢救危重病人，急诊或手术等不能按期查房时，要改期补查。（2）查房前主管医师要做好准

4、备工作如病历、X光片、CT片、检查器械等。（3）查房时应携带病历（传染病除外），先由主管医师报告简要病历和现在病情，提出诊断治疗意见和要解决的问题，查房主持者要重点检诊和审查病历，核对阳性体征，确定治疗原则或进一步检诊的方向。主管医师应将上级医师的指示汇入病程记录。（4）查房时要求严肃认真，态度和蔼，服装整齐，佩带胸卡，注意保护性医疗制度，避免有碍病员情绪的言语举动，做好患者思想工作，促使身心两方面早日恢复健康。三、术前讨论制度1、病情较重或手术难度较大的手术病例在手术前应进行术前讨论，特殊病例应报医务部备案或医务部派人参加讨论。2、术前讨论由科主任或主治医师以上人员组织，手术医师、护士长、护

5、士及有关科室医务人员参加。特殊情况可邀请病员家属或单位领导参加。3、讨论内容：诊断和诊断依据；术前准备情况，如特殊检查、血源等；手术指征和手术禁忌症；手术方案；手术难点；术中可能发生的意外及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。4、术前讨论要做好记录，并且要记录参加讨论者的姓名、专业技术职务。讨论发言内容要具体记录，不能只记录综合意见。5、术前讨论记录不必另立专页书写，在病程记录内接着书写。四、疑难危重病例讨论制度（一）、临床病例讨论：是解决临床疑难病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行

6、政主任或副主任主持，每12周1次；临时病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。（二）、病例选择：入院一周以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重病人紧急抢救后疗效不佳者。有完整病例资料者可举行病例（理）讨论会。（三）、讨论方式和讨论范围：1、治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采取临时讨论形式，着重解决诊断和治疗中的问题。2、全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析

7、和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员可就病例的某些方面,结合文献作较深入的分析讨论,最后形成统一的诊疗方案。3、多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务部负责安排、组织，由分管院长或医务部部长主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。四、各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入疑难、危重病例讨论本中。病程记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等。五、死亡病例讨论制度1、死亡病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，死亡病例讨论应当在患者死后一周内召开，特殊病

8、例应及时讨论。2、死亡病例讨论由科主任或三级医师主持，医护和有关人员参加。3、死亡病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。必要时，与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。4、死亡病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论的人员，作发言准备。5、死亡病例讨论由主治科室或三级医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、死亡原因以及其它相关科室的问题，并且提出分析意见，病历由住院医师报告，会诊结束时由主持人做总结。6、死亡病例讨论应有记录，记录内容包括：时间、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、死亡原因，今后应当吸取的经验和教

9、训I,其它注意事项，等等，记录可以全部或摘要归入病历内。六、危重病人抢救制度（一）、抢救工作应由主治医师及以上和护士长组织，重大抢救应由科主任或医务科或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。（二）、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报告医务科及分管院长协助组织，各科医务人员接到急会诊（书面或口头）通知后应在10分钟（在院外或特殊情况以最快时间）内赶到。一切抢救工作要作好记录，记录要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间到分钟O（三）、医护人员要密切合作，对口头

10、医嘱执行护士须复述一遍，无误后方可执行。（四）、各种急救药物的安瓶、输血空袋等用后要集中存放，以便查对。（五）、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。（六）、新入院或病情突变的危重病人，应及时填写病危通知单一式二份，分别交病人家属，另外一份贴在病历当天的临时医嘱背后。（七）、危重病人抢救结果，应报告病人所在科的科主任。七、手术分级管理制度（一）手术医师分级标准1 .住院医师低年资住院医师：本科毕业，从事临床工作35年，专科专业固定2年以内者。（2）高年资和专科住院医师：本科毕业，从事临床工作5年以上，专科专业固定2年以上者。2 .主治医师3 .副主任医师、主任医师（二）1、2

11、、3、4、（三）手术分类标准一类手术二类手术三类手术四类手术手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术;手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。各级医师参加手术范围:1 .低年资住院医师由在上级医师的帮助下,学习并掌握一类手术及做二类手术的助手。2 .高年资住院医师应熟练掌握一类手术，做二、三类手术的助手，学习并掌握二类手术，在上级医师指导下，也可担当个别二类手术的术者。3 .主治医师应熟练掌握二类手术，在上级医师帮助下熟悉三类手术，可担当个别三类手术的术者。高年资主治医师可配合副主任、主任医师

12、，开展四类手术。4 .副主任医师应掌握本院已开展的三、四类手术，主任医师应努力开展本院未做过的四类手术。5 .实习医师只能在医师指导下做简单的一类手术，进修医师手术范围同住院医师，但必须在上级医师指导下进行。（四）手术审批制度：1一类手术可由高年资住院医师施行，由主治医师指导，科主任审批。2 .二类手术可由主治医师负责施行，科主任审批。3 .三类手术由副主任医师负责施行，科主任审批。4 .四类手术由副主任或主任医师施行，科主任审批并参与。5 .新开展的四类手术由科主任报告医务科审批，主任、副主任医师施行。6 .节假日、夜班急诊手术，超出本人手术范围的应请示上级医师审批并帮助进行。7.择期手术的

13、手术通知单必须由科室主任签名认可后才能送手术室安排手术。八、查对制度（一）、医嘱查对制度1、护士处理医嘱时应做到及时、准确，同时做到每天上、下午各查对医嘱一次（小夜班查当天医嘱）。2、临时医嘱要记录执行时间及签全名。3、对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行。4、抢救危重病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后立即执行，并保留使用过的空安甑，医师要及时补记医嘱后，方可弃去。5、转抄、重整医嘱后需经另一人查对，方可执行。6、每周由护士长和病房主治医师总查对医嘱一次。(二)、执行时查对制度1 .临床科室：(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。(2)

14、执行医嘱时，要进行“三查七对”，三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4)对易致敏的药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药品时，反复核对，用后保留安甑，按有关管理规定核对后方可销毁；静脉给药注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，注意配伍禁忌。(5)输血查对：需经两人查对，查采血日期、血液有无凝血或溶血，并查血袋有无破裂。查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符、交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者

15、床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。查对者及输血者必须在配血单上签全名，以示负责。输血时，注意观察,保证安全。输血完毕后应保留血袋24小时。2 .手术室：(1)接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。(2)手术前，查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、皮肤准备、药物过敏试验结果。查对无菌包内无菌指示剂及手术器械是否齐全(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对一切器械及敷料的数目是否与术前相符相等，查对无误后方可缝合。3 ,供应室：(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度；(2)发器械包时，查对名称、数量、消毒日期、无菌指示剂；(3)收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。九、医院病历管理制度(一)、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。(二)、病员现病历管理：1、患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中、统一保管；因特殊情况需要带离病区时，病区就指定本病区专人负责携带和保管，如需复印按有关规定办理复印手续。2、住院现病历应按规定顺序排列。各种检验（检查）报告单，在检验（检查）结果出具后及时按规定粘贴归入病历，不得遗漏。3、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4