中医视角脓毒症心肌损伤的病理及治疗方法.docx

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1、中医视角脓毒症心肌损伤的病理及治疗方法摘要：脓毒症近年来发病趋势呈上升状态，其发病机制尚不清楚，但心肌是其发病首发靶器官,因此临床上常并发的心肌损障碟SIMD),临床医学认为与to11样受体、PI3KAkt信号转导通路等有关。中医学从辨证论治的角度出发，认为SIMD的产生与热毒、瘀血、痰浊、正虚等因素有关。因此，主张采取清热解毒，益气养阴、化瘀通络，扶正固脱的治疗原则，且临床上往往收到一定成效，副作用小。关键词：脓毒症；心肌损伤；中医辨证论治；脓毒症属于临床医学病症范畴，以感染为致病因素，引发的全身炎症反应综合症。真菌、细菌、寄生虫及病毒等是主要感染病原微生物。近年发布的脓毒症3.0版本中最新

2、诊断标准指出，脓毒症主要由于感染导致器官功能障碍且器官功能障碍以SOFA分数2分为诊断依据。脓毒症的患病率为288/10万人/年，近年来其患病率呈上升趋势，据报道全球每年大约有530万例患者死于脓毒症或重度脓毒症2。近年来，临床抗感染治疗和器官支持技术有了一定的进展，但其病死率仍高达20%80%3.脓毒症死亡的主要原因是器官功能损伤4,其中心肌损伤是引起脓毒症患者死亡的重要原因之一5此类患者临床称之为脓毒症合并心肌功能障碍(sepsis-inducedmyocardia1dysfunction,SIMD)o脓毒症能够引起明显的心肌损伤，目前尚未完全清晰了解其致病机制,但主要与分子、代谢、遗传和

3、血流动力学等多方面关系密切。脓毒症是临床医学疾病概念，中医学与之相对应的属温病瘟疫热毒范畴。脓毒症常见有多器官损伤，中医学在此认识基础上，以整体观念出发，辨证论治，促进调节机阴阳平衡，个体化治疗与当代临床医学结合。笔者通过从总结S1MD临床医学认识出发，结合中医辨证论治观点，对其病因病机进行阐发，希冀为今后脓毒症中西医结合治疗抛砖引玉。1西医对S1MD的认识现代研究发现，脓毒症所引起的心脏功能受损，可能与心肌线粒体有关。脓毒症中毒因素为外源性，而非内源性。感染革兰氏阴性杆菌是引起脓毒症的主要原因，革兰阴性菌细菌壁的成分为细菌内毒素，内毒素是脓毒症多脏器功能衰竭发生发展中的关键因素。脓毒症、感染

4、性休克患者的心肌存在To11样受体(To11-1ikereceptor,T1R)表达，内毒素的产生，导致心肌细胞I1-邛产生和TNF-分泌增加，从而升高T1RmRNA水平，弓I起心肌收缩性降低。而机体心肌T1R4缺乏表达的则会减弱对内毒素的反应，降低内毒素对心肌功能的影响刀。心肌T1R4的表达会激活IFN-B和MyD88,从而调节PI3KAkt信号转导8,心肌细胞的生长和生存由PI13KAkt信号转导通路调控，PI13KAkt信号转导通路活化时,可以抑制心肌细胞的凋亡。血清TNF-a、I1-邛浓度受增心肌T1R介导的信号转导通路调节，该通路能够引起血清TNF-a、I1-邛浓度增加，从而引发心肌

5、线粒体功能障碍。与此同时，TNF-能够与心肌细胞膜特异性受体结合，使得内质网释放钙离子，由于钙离子过多释放，增加心肌线粒体钙离子的内流，线粒体内钙离子积聚,导致钙超负荷,最终使心肌线粒体肿胀、破坏8。此外,TNF-是心肌线粒体凋亡信号，能够引起心肌线粒体凋亡，导致患者心肌线粒体通透性转换孔状态呈高通透性，弓I起H+内流，导致线粒体膜电位缺失，最终线粒体肿胀、破裂8。由于外源性毒素的产生，诱发内毒素分泌，激活机体内的信号转到通路，加速心肌线粒体的破坏是引起脓毒症心肌功能障碍的主要原因。2、中医对S1MD的病因病机认识2.1 .温毒内蕴，耗气伤阴当下，对于SIMD的认识,认为其瘀正虚、热毒、瘀血等

6、关系密切。脓毒症在中医学属于温病瘟疫热毒范畴。温毒之邪，传变迅猛，可由卫分进一步内传至营分和血分，营分血分是温病发病周期中热邪深重的阶段9,10。邪入营血，营阴受损,扰及心神，故临床常见脓毒症患者高热咽干、神昏谣妄、斑疹隐隐。热为火之极，易于妄动，入血分则动血耗血，出现导致便血、尿血。热邪乖乱，迫血妄行，耗伤精血，脏腑失于充养，导致衰竭。邪热扰乱心神，心神受扰，心主血脉，血失生化；肝藏魂，魂魄不主，失于藏血，加重蝴血；耗竭真阴，累及肾阴口1I2。因此，脓毒症主要病位在心、肝、肾。2.2 .清降失和，化生内毒叶天土认为温邪上受,首先犯肺。肺为娇脏、为华盖，其开窍于鼻，外感温毒之邪最易上攻于肺。肺

7、主宣发与肃降，肺感邪毒，失于肃降，治节不主，清浊失布，热毒之邪蕴积于肺，脏腑失于清养13。宣肃并举是中医五脏学说中肺脏的一大生理特点，清降失和，宣发亦无所住，体内浊气无法与外界清气进行正常交换，蕴积之热毒无以外达，久之，化为内生之毒。此时，若病情迁延不愈，或患者素体本虚，正气亏耗，复易感六淫、疫房之邪，夹杂内生毒邪，加剧病情变化。2.3 .煎熬津液，炼液生痰肺主一身之气，通调水道，宣发肃降，输布津液。外感邪热之毒，首犯肺卫，失于宣肃，治节无权，化生内生邪毒，津液聚集，热势乖张，煎熬津液，炼液成痰。此外，真阴受损，虚火上灼，进一步加剧痰邪的产生。痰借火势，火与痰并，痰热互结，外而走窜经络，内而五

8、脏六腑，阻遏脏腑精气化生，加剧脏腑衰竭。2.4 .瘀热互结，气血失运毒热内盛，正气未衰，邪正相互交争，损伤肺卫，炼液成痰，痰热互结,阻遏人体气机的正常条畅。在热邪传变过程中，热势羁留于营分，日久，营阴受损，煎熬津液，血运受阻，瘀热互结14。瘀热是瘀和热是两种不同的病理因素，二者相互博结，产生新的性质不同于各自原病理因素特点的复合性病理因素。脓毒症患者热势壅盛,属温毒,瘀血则为继发性病理因素，脓毒症患者，由于血热而化瘀。无形之热附着于有形之瘀，深入脏腑，阻遏气血运行。3、中医对S1MD的治则与治法3.1、 清热解毒，益气养阴脓毒症的发病属温毒范畴，其病机在于邪毒热盛，内传营血，耗伤营阴，正气亏损

9、耗伤气阴。正邪相争,热毒内蕴，炼液成痰，营卫气血运行不畅，血热化瘀，阻滞脉络，脏腑精血津液耗伤亏损，无以为继，导致衰竭，正气不足。此为本虚标实之证，故治当以清热解毒治其标，益气养阴扶其正，标本同治。临床上对于治疗S1MD患者，相比于单纯采用B受体阻断剂等西医治疗，配合运用参麦注射液治疗的患者，其临床有效率和病程周期明显优于西医治疗组15。3.2、 化瘀通络，扶正固本脓毒症后期，随着病情的深入，热势乖张，由热化瘀，热邪与瘀血互结，阻遏全身气血运行。患者素体正虚、阴阳失和，营卫不足，经络失于濡养和固护，正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚，由于正气的亏损，给邪气以可乘之机。邪气藉由经络，自外而内，深入脏腑，诱发脏腑器官的衰竭。临床研究表明，对于瘀热互结的患者，采取化瘀通络法，对于改善患者血流动力学与心肌损伤有明显效果。具有一定的可行性与有效性16。尽管目前对于脓毒症心肌损伤的发病机制尚未明确，中医学无此病名，但万变不离其宗，临床上应从中医学辨证论治和整体的观念出发,对于脓毒症心肌损伤出现的虚、毒、瘀、痰等病邪，采取清热解毒，益气养阴、化瘀通络，扶正固脱的治疗原则，往往会收到一定的疗效，且副作用小，临床上值得进一步研究和推广。