【ESC2023】DM患者CVD管理指南（第七部分）.docx

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1、ESC2023DM患者CVD管理指南(第七部分)11.1. T1DM的CV风险评估关于其他CV危险因素的治疗目标和阈值，一个关键问题是预测没有CVD的T1DM患者的CV风险。与T2DM患者相比，确定T1DM患者ASCVD风险的研究较少。2011年，一项观察性研究利用瑞典国家DM注册研究的3661例患者的数据，提出了一个用于T1DM患者的5年CVD风险模型。789最近,Steno1型风险引擎经过了5年的外部验证，但缺乏10年的验证。790DM发病年龄和病程是评估CV风险的两个危险因素。因此，早期诊断为T1DM的患者CVD发病率增加。此外，瑞典的一项研究还强调，与诊断时年龄为26-30岁的患者相比

2、，10岁以下诊断为T1DM的患者死亡率较高。791匹兹堡DM并发症流行病学(EDC)研究强调了这一概念，表明DM病程是MACE的T独立危险因素。791,792与DM管理相关的几项其他危险因素，包括血糖控制、胰岛素需求、吸烟、心脏自主神经病变、免疫反应功能失调和胰岛素抵抗，都要考虑在内。788最近根据苏格兰/瑞典DM注册研究开发并在瑞典国家DM注册研究验证的风险工具可以提供个性化的风险预测。793这个10年ASCVD风险预测工具可以促进风险评估和与T1DM患者的讨论。11.2. 管理CV风险T1DM患者风险因素修改推荐的类比源于以下事实没有直接证据表明通过降低1D1-C或BP等因果CV风险因素来

3、降低CV风险，在T1DM或T2DM患者中有所不同。然而，提出推荐时意识到，在大多数针对血脂、血压、抗血小板药物和抗凝的CVOT中，T1DM患者被排除或以小组形式招募。下面，我们总结了各个部分的推荐，重点关注T1DM患者应考虑的特定方面或注意事项。79411.2.1. 锻炼和生活方式关于运动对T1DM影响的数据尚无定论。有氧健身可改善TWM患者的HbAIC,但不影响BMk血压和血脂。79511.2.2. 降脂他汀类仍然是降脂治疗的基石。对于较年轻的T1DM患者，由于病程长、另外两个危险因素或微量白蛋白尿，尽早开始服用他汀可能是合理的。在胆固醇治疗试验合作荟萃分析中,还纳入了1466例T1DM患者

4、。248与T2DM相比，T1DM患者胆固醇吸收增加，可以解释为什么依折麦布（一种直接降低胆固醇吸收的药物）可能比T2DM更能降低TWM患者的1D1-Co796z7971123血压T1DM患者可能会获益于严格的降压策略。最近对不知道CAD的患者进行的EDC研究分析表明，对于有儿童期发病的TWM的年轻人来说，与降低CVD风险相关的最佳血压阈值是120/80mmHgo798推荐常规动态血压监测来识别隐匿性高血压患者。芬兰的一项研究表明，四分之一的T1DM患者患有潜在高血压且动脉僵硬度增加。7991124.抗血小板治疗抗血小板药物对于无ASCVD症状且至少有一项其他主要CV危险因素的T1DM患者可能获

5、益。80011.3. 胰岛素以外的降血糖药目前对于T1DM,G1P-1RAS或SG1T21不是适应症。尽管G1P-IRA和SG1T21在大型CVOT中可降低T2DM患者的CV风险，但对于T1DM患者尚无此类数据。对于G1P-IRAs,尽管在ADJUNCTONE（利拉鲁肽作为胰岛素辅助治疗T1DM的有效性和安全性）靶向治疗试验中,显示出降低了T1DM患者HbA1c和体重的潜力,但仍有人担心症状性低血糖和高血糖伴酮症的发病率会增加。801另一项针对T1DM患者的RCT也显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽总体上没有显著降低HbAIco802在T1DM胰岛素治疗中添加低于常用剂量的SG1T21可能会降低血糖

6、变异性并促进血糖控制，从而减少胰岛素剂量和低血糖反应。803然而，据报道，服用SG1T2I的T1DM患者中有2-3%出现低血糖酮症酸中毒，即所谓的正常血糖酮症酸中毒。804这是一种潜在致命的并发症。11.4. T1DM的肾脏保护与T2DM患者一样，T1DM患者应通过评估CKD-EPI和UACR定义的eGFR定期筛直肾脏疾病。677用ACE-I阻断RAS可预防T1DM和明显肾病患者的肾衰竭（第9节）。705,805因此，一旦临床上出现明显的肾脏损害，就推荐T1DM患者使用RAS抑制剂。推荐表26.对T1DM患者的推荐推荐推荐类别证据水平对于T1DM患者,推荐/EDM医疗多学科团队的指导F，按照患

7、者自我管理的原则调整降糖药物。1C推荐避免低IfI1糖发作.尤其是那些已确诊fCVD的患乱IC对40岁以上无CVD病史的T1DM成人患者，应考虑使用他汀降低1D1以降低CVD风险。aB对于40岁以下有T1DM和其他CVD风险闪索或仃微血管终器官损伤或10年CVD风险210%的成年患者.应考虑使用他汀类以降低CvD风险。aB可以考虑使用苏格,二战典风险预测模型来估计TIDM患者的10年CVD风险。IIbB12.以人为本的护理建议采用以人为本的方法，鼓励并赋予患者积极参与寻找问题解决方案的能力。806以人为本的护理，包括共同决策，不仅仅是维持患者对决策的积极同意以及患者对治疗计划制定的参与。它塑造

8、疾病管理，以提高患者的生活和健康相关的生活质量。806,807它可以帮助人们与医疗保健专业人员(HCP)合作，根据他们知情的偏好做出更好的医疗保健决策。806以人为本的护理要求：1 .确定患者的需求、背景和文化，并将其纳入有关健康实践的决策中。808-8122 .积极的个人参与是成功自我管理的关键因素。808这包括制定治疗计划时的各种偏好以及身体、心理、行为和财务需求。808,813它还指膳食计划、计划的身体活动、管理症状、血糖监测、药物治疗、管理疾病和低血糖和高血糖的发作，以及健康状况的社会心理、文化和精神后果。814-8163 .对DM患者的激励和支持，例如：支持戒烟；采用健康的饮食；增加

9、体力活动和锻炼；管理其他合并症，如关节炎、肾功能衰竭、虚弱和认知障碍，这些疾病会增加药物相互作用的风险；并管理体重，同时考虑社会心理因素。817-8264 .由个人（包括护理人员/家人）、医生、护士、社会工作者、物理治疗师、职业治疗师、营养师、药剂师、体育活动专家和心理学家组成的跨学科团队可有效增强有效沟通、协作和预防CVDo827,828最有效的预防保健模式是采用整体风险管理方法（即解决影响CV健康的所有风险因素的方法），使用行为咨询和行动计划、教育、综合、目标设定、和解决问题的方法，以及通过密切随访（面对面或通过电话和/或数字健康干预措施）支持的行之有效的治疗方法。820,829,830图

10、21总结了针对有或没有CVD的DM患者的以人为本的护理方法模型，考虑了性别、文化和社会经济因素。,ES1图21.对于有或没有CVD的DM患者，以人为本的护理方法。推荐表27.以人为本的DM护理推荐推荐推荐类别证据水平推荐*jDM患者实施结构化教育计划,以提高DM知识、改善血糖控制、疾病管理和患者赋权。1A推荐以人为本的护理,以促进在个人优先事项和目标范围内的共同控制和决策。1C应考虑提供个人赋权策略.以增强糖尿病患者的自我效能、自我护理和动机。aB13.实用指导治疗T2DM的新指南和临床推荐以患者为中心，以证据为基础；个性化治疗决策的首要考虑因素是临床情况和心肾并发症的风险，而不仅仅是HbA1

11、c。DM合并ASCVD或CV并发症风险增加患者的主要治疗目标是保护器官和改善预后（图1）。因此，ESC关于CVD和DM的指南是基于近年来大型CVOT的大量数据。对于T2DM和ASeVD患者，存在大量数据，但没有ASCVD患者的CV风险降低情况尚不清楚。因此,为了给没有ASCVD或严重TOD的T2DM患者降低CV风险的治疗策略提供推荐，对这些患者进行风险分层的适当工具至关重要。因此，SCORE2MT2DM的扩展，命名为SC0RE2-DM,可用于预测欧洲四个风险地区无ASCVD或严重TOD的患者10年致命和非致命CVD事件（M1卒中）的风险。63应促进现行指南的实施，不仅要使用ESC开发的相应教育

12、工具，包括ESC临床实践指南，还通过将其集成到国家电子病历和基于数字的医疗保健解决方案中。当前指南的循证概念、其关键信息以及作为未来研究的医疗需求的证据缺口，必须分发给所有医疗保健利益相关者、政策制定者、政治家和公众。应分别在国家和欧洲层面提高认识，包括欧盟（EU）议会和负责委员AZ-XO从我们的角度来看，当前的指南可能为治疗ASCVDxHF.DM和CKD等常见、慢性、非传染性疾病的多病患者提供蓝图。非传染性疾病是欧洲和世界许多其他地区医疗保健系统和社会的最大负担之一。因此,我们希望当前的指南有助于实现DM患者CVD和CV风险管理的最终目标：改善患者的预后和健康相关的生活质量。14 .关键信息

13、DM的诊断空腹或随机血糖升高、HbA1C升高或OGTT异常可诊断DM;有症状时一次异常测试就足够了，而没有症状时通常需要两次异常测试。未确诊的DM很常见尤其是有CVD的个体。因此推荐使用HbA1c和/或空腹血糖对所有CVD（包括HF）患者进行DM筛查。CV风险评估对所有DM患者均应评估是否存在ASCVD和严重TODo对于没有症状的ASCVD或严重TOD的T2DM患者，应通过SCORE2-DM计算10年CVD风险。生活方式对于吸烟者，戒烟是CVD和DM患者生活方式干预的首要目标。应遵循每一步都很重要的范式,所有CVD和T2DM患者都要进行锻炼。对于有和没有CVD的肥胖和T2DM患者,通过结构化锻

14、炼来减轻体重并增加每日体力活动是改善代谢控制、提高运动能力和降低临床结局的关键生活方式组成部分。补充橄榄油和/或坚果的地中海饮食可降低CVD患者主要CV事件的发生率。血糖目标严格的血糖控制可降低短期和长期的微血管疾病。严格的血糖控制可降低长期大血管并发症（超过20年）。低血糖与不良CV结局相关,最好避免。降糖治疗ASCVD并发症在T2DM患者中很常见。应系统评估所有CVD或CVD高风险患者的血糖状况，因为DM状况影响心脏病学的许多临床决策。独立于基线HbAIc或其他降糖药物，选定的SG1T21和G1P-IRA可降低患有ASCVD和/或严重TOD的T2DM患者的CV事件。血压高血压患者的血压目标

15、应个体化。最佳血压控制可降低微血管和大血管并发症的风险。控制血压通常需要多种药物治疗，包括RAS抑制剂和CCB或尿剂。推荐将双联疗法作为一线治疗。所有伴有DM的高血压患者，无论接受何种降压治疗，都应在家监测血压。血脂他汀类仍然是降低1D1-C水平的一线和先进的治疗方法。依折麦布和PCSK9I加上他汀（如果尚未达标）或单独使用（如果证实了对他汀不耐受）可显著降低1D1-C水平，从而改善CV结局。抗血栓治疗基于ASCVD的存在和个体CV风险,抗血小板药物是DM患者预防CV事件的基石。鉴于ACS后DM患者的CV背景风险较高、缺乏有效性数据以及氯口比格雷的生物活性较差，应避免缩短DAPT疗程或降阶为氯毗格雷。由于缺乏证据且氯毗格雷的生物活性较差，应避免以血小板功能测试指导降阶治疗。多因素方法持续的、多学科的咨询对于实现长期生活方式的改变是必要的。CAD的治疗在CAD患者中,SG1T21和/或G1P-IRA可降低CV事件的风险。对于DM合并多支血管CADx适合血运重建的冠状动脉解剖结构以及预测手术死亡率较低的患者，CABG优于PCIe心脏衰竭与非DM的HF患者相比，DM和HF患者的预后更差。受体阻滞剂、ARNIACE-IsxMRAs和SG1T21被推荐作为HFrEF和DM患者的基础治疗。恩格列净和