【ESC2023】DM患者CVD管理指南（第三部分）.docx

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1、ESC2023DM患者CVD管理指南（第三部分）1.1.1.4. 格列美股（GIimePiride）根据Carme1ina中利格列汀与安慰剂相比的统计上非劣效性研究结果以及CARO1INA中利格列汀与格列美版的非劣效性，人们可能会得出这样的结论：在CV安全性方面，格列美版很可能与安慰剂没有什么不同。180因此，磺版类CV安全性的长期不确定性可能不再与格列美版具有临床相关性，至少对于参加CARO1INA试验的DM病程较短的患者（T2DM中位病程约6年）而言是如此。1825.3.3. 未在专门的CVOT中测试的老降糖药物的CV注意事项5.3.3.1. .二甲双胭尽管二甲双服长期以来一直作为T2DM

2、患者高血糖的一线治疗推荐,但目前还没有专门的RCT来严格评估二甲双胭的CV安全性或有效性。已报告的二甲双服CVOT的RCT最常见的局限性是样本量小、用于分析的CV事件少、统计能力低、估计的统计精度基本不确定。二甲双胭CV结局令人鼓舞的大型RCT是在UKPDS中，针对753例在试验开始时超重或肥胖的患者进行的嵌套式随机试验，将常规血糖目标与二甲双服强化降糖目标进行比较。183在没有CVD病史、新诊断为T2DM的超重和肥胖患者中，在10.7年的中位随访期间，二甲双服使MI降低了39%,使CAD死亡降低了50%,使卒中降低了41%o然而，在UKPDS的二甲双胭组中，只有39例MI和16例CAD死亡，

3、这些有效性估计的精确性在很大程度上是不确定的。在另外8-10年的被动随访中，UKPDS中初始随机到二甲双肌组的患者也与M1发生率较低和生存期较长相关。132在对13项RCT(包括UKPDS的数据)的荟萃分析中，评估了二甲双服与安慰剂或活性药物对照对CV的影响。评估的CV结局差异无统计学意义。184累计的风险期HR,95%CI为全因死亡率0.96(0.84-1.09);CV死亡率0.97(0.80116);MI0.89(0.75-1.06);卒中1.04(0.73-1.48);和PAD0.81(0.50-1.31)。虽然未能证明其对CV的有效性，但分析的每项结果的可信上限都为二甲双服的CV安全性

4、提供了保证。鉴于上述关于二甲双服CV有效性的不确定结果，二甲双服不应作为考虑SG1T2抑制剂或G1P-1RA治疗CV获益的先决条件。然而，大多数使用SG1T2抑制剂或G1P-1RA的CVOT患者都接受了二甲双服治疗。因此，在已经处方二甲双肌的患者中，独立于额外的血糖控制需要，应添加SG1T2抑制剂和/或G1P-1RAo对于未使用二甲双服治疗的T2DM和ASCVD患者，应一线给予SG1T2抑制剂和/或G1P-1RA,之后，对于需要额外血糖控制的患者应考虑使用二甲双服。对二甲双服的IIa类推荐是基于专家意见的权重，而不是证据的权重；184,185观察性研究的荟萃分析结果表明，提示它与较好的CV结局

5、相关，但根据限于在T2DM和ASCVD患者中进行RCT的荟萃分析结果并不支持这一点。对于没有ASCVD或严重靶器官损伤、存在低度或中度CV风险患者，应根据UKPDS超重或肥胖随机分组的二甲双服数据考虑使用二甲双服治疗。183对于没有ASCCVD或严重靶器官损伤、存在高或极高CV风险的患者，可根据工作组的专家共识考虑使用二甲双服进行治疗。5.3.32.石黄版类除了在CARO11NA试验中,对格列美版与利格列汀进行了头对头的CV安全性和有效性疗评估，以及在ADVANCE试验中,对格列齐特缓释制剂与常规治疗（可能包括了除格列齐特以外的磺眼类治疗）进行了比较外，尚未对其他磺眼类进行专门的CV安全性评估

6、。132,173,174,184在纳入了新诊断为T2DM患者的UKPDS中，磺服类药物氯磺丙版和格列本版对CV结局没有统计学上的显著影响，但重要的是，没有观察到CV风险的担心信号。同样，在评估强化血糖控制与常规目标相比的ADVANCE试验中,被随机分配到强化组的患者接受格列齐特缓释制剂治疗。128虽然基于格列齐特的强化控制策略并没有改善CV结局，但没有观察到主要的CV安全问题。127当代真实世界数据分析的结果在一定程度上支持了格列齐特和格列美版的相对CV安全性。1865.3.4. 特别注意事项5.3.4.1. 低血糖和CV风险大量研究的结果表明低血糖和CV事件之间存在关联，但这些关系是因果关系

7、还是简单的关联存在很大的不确定性。RCT的结果对低血糖与不良CV结局之间的因果关系提出了质疑。例如，在DEVOTE试验中，与甘精胰岛素相比，德谷胰岛素降低了低血糖风险，但这并没有转化为CV风险的任何差异。181同样，在CARO1INA随机试验中，虽然格列美版与DPP-4I利格歹汀相比，与低血糖的发生率明显更高，但两个随机组之间的MACE没有差异。180这两项试验的结果在某种程度上挑战了避免低血糖可能会改善CV风险的前提。TECOS随机试验将西格列汀与安慰剂进行比较，分析结果显示，低血糖事件与随后的CV事件独立相关，但重要的是，反之亦然。139非致命性CV事件与随后的低血糖独立相关。其他试验也证

8、实了类似的结果。140,187,188因此，数据表明，低血糖事件与CV事件风险（反之亦然）之间的关系很可能是关联而非因果关系，每种风险都标志着CV高风险患者的脆弱性和虚弱性。尽管如此，在某些患者中，低血糖可能直接导致CV风险。此外，考虑到患者的不愉快经历以及严重事件如果无法获得第三方援助就会危及生命，避免低血糖仍然很重要。5.3.42对体重的影响当优先考虑减肥或避免体重增加时，降糖治疗的选择通常要考虑对体重的影响。胰岛素、磺股类和叱格列酮都会导致体重增加；二甲双肌1阿卡波糖和DPP-41对体重呈中性或可能导致少量体重减轻；SG1T2抑制剂和G1P-IRA与有临床意义的体重减轻相关，G1P-1R

9、A对体重的影响比SG1T2抑制剂更明显。图7.根据ASCVD/严重TOD的存在和通过SC0RE2-DM评分进行的10年CVD风险估计对T2DM患者进行降糖治疗以降低心血管风险。AScVD=动脉粥样硬化性心血管病;CVD二心血管疾病；G1P-1RA=胰高血糖素样肽-1受体激动剂；SG1T2二钠-葡萄糖协同转运蛋白-2;T2DM=2型糖尿病；TOD二目标器官损害。风险分类基于ASCVD/严重TOD的存在和通过SC0RE2DM评分进行的10年CVD风险估计。对于ASCVD,仅显示I类推荐。第9节介绍了T2DM和严重TOD患者的治疗推荐。严重TOD定义为eGFR300mgg;A3期)；或在至少3个不同

10、部位存在微血管疾病例如微量白蛋白尿(A2期)加视网膜病变加神经病变。a.SG1T2抑制剂具有已证实的CV获益：恩格列净、卡格列净、达格列净、索格列净。b.G1P-1RAS具有已证实的CV获益：利拉鲁肽、司美格鲁肽、杜拉鲁肽、efpeg1enatideo5.3.5. 降糖药物CVOT结果的意义从2015年EMPA-REGOUTCOME试验结果开始,从许多T2DM患者降糖药物的CVOT中积累了越来越多的证据，表明在ASCVD患者中使用选定的SG1T2I和G1P-1RA可带来CV获益。从使用G1P-1RA和SG1T2抑制剂的CVOT获得的综合结果，支持它们对所有患ASCVD的T2DM患者推荐的首要地

11、位,这些考虑独立于血糖管理的决策(图7和8)o正如不需考虑血糖因素zT2DM可为其他治疗提供信息一样，如他汀、抗血栓治疗、ACEI/ARBs处方和其他的CV风险缓解治疗，现在也应该适用于SG1T21和/或G1P-IRA的处方。已证实有效性的新型降糖药物对CV的获益机制仍不完全清楚。对于G1P-1RA,CV有效性是由ASCVD相关事件风险降低驱动的。164虽然恩格列净和卡格列净改善了CV死亡、MI和卒中的复合终点，但所有SG1T2I均降低了HF相关终点(第7节)和肾脏病进展(第9节)。155,190因此推荐使用SG1T2I来降低有HF或存在HF风险或有CKD的T2DM患者的HF住院率。对于新诊断

12、的T2DM,无CVD或其他主要CV危险因素而存在低度或中度CV风险的患者,除了减轻CV和肾脏风险之外的其他因素，例如负担能力、可及性、副作用、体重获益、耐受性和易用性，可能在选择降糖药物时发挥更大的作用。独立于血精控制,降低心血管风险a.G1P-IRAfcSGininhitMorc(OmI)(OutI)HA!C独立于联用的降S药物对于额外的血糖控制使用援示心鱼瞥萩叁的降SFi卷Metfomnn(OmIb)-PkotUtuone4一(OMiIIb)使用彳明了心靠着安全性的药价OpP4WjMMde.ex*deMOrS1MmaCkIUde)未：E行心A1督安全性评估的建S药热知他效原况素ESC图8.

13、T2DM和ASCVD患者的降糖治疗，以降低心血管风险。AScVD=动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD二慢性肾脏疾病；CV二心血管；DPP-4=二肽基肽酶-4;eGFR=估计的肾小球滤过率;ER=延长释放；G1P-1RA二胰高血糖素样肽-1受体激动剂；MACE=主要不良心血管事件；SG1T2二钠-葡萄糖协同转运蛋白-2。a.对于ASCVD和T2DM患者,推荐使用已被证明对降低CV风险获益的G1P-1RA和/或SG1T2抑制剂进行治疗，独立于HbAIC和联用的降糖药物。如果需要额外的血糖控制，应考虑使用二甲双服治疗，也可考虑使用毗格列酮治疗。d.口比格列酮不应用于HF患者；对于CKD患者需要慎用，因

14、为血管内容积扩张和HF时，eGFR降低很常见。e.对于在用G1P-1RA的患者，不应使用DPP-4抑制剂。f.在VERTIS心血管试验中，埃格列净显示出三点MACE的安全性，但没有获益。推荐表8.对T2DM和ASCVD患者降糖治疗以降低CV风险的推荐推荐推荐类别证据水平推荐优先使用经证实有CV获益的降糖药.然兀使川经证实对CV安全的降糖药.而不是使用没有经证实仃CV获益或经证实对CV安全的药物。1SG1T2Ic推荐独立于基线或目标HbA1c.I1独立联川的降糖药物,在T2DM和ASCVD患者中使用经证实有CV获益的SG1r21,以降低CV事件。1AG1PIRAd推荐独立J：基线或目标HbA1C

15、.且独立广联用的降糖药物,在T2DM和ASCVD思者中使川经证实有CV获益处的G1P-IRA.以降低CVM件。1A降低心血管风险的其他降糖药物。如果需要额外的血糖控制T2DM和AScVD患者应有虑使用：甲双弧。IhC如果需要额外的制的糖控制,无HF的T2DM和ASCVD患齐,可考虑使川毗格列用。I1bBASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病；CVD=心血管疾病；DPP-4=二肽基肽酶-4;G1P-IRA二胰高血糖素样肽-1受体激动剂；SG1T2二钠-葡萄糖协同转运蛋白-2;T2DM=2型糖尿病。c.恩格列净、卡格列净、达格列净、索格列净。d利拉鲁肽、司美格鲁肽SC、杜拉糖肽、efpeg1enatideo推荐表9.对于没有ASCVD或严重TOD的T2DM患者进行降糖治疗以降低CV风险的推荐推荐推荐类别证据水平对于无ASCvD或严肃TODS但存在低中度风险的T2DM患者,应当号虑使用二甲双呱治疗以降低CV风险。I1aC对无ASCVD或严肃ToDC,但存在高或极高风