【ESC2023】DM患者CVD管理指南（第五部分）.docx

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1、ESC2023DM患者CVD管理指南（第五部分）7.3. 筛查和诊断DM患者存在发生HF的风险，但并非所有DM患者都会发生HFe479鉴于有这两种合并症的患者的预后较差，对所有DM患者进行HF筛查以尽早实施挽救生命的治疗至关重要。为了预测T2DM门诊患者的HF风险，WATCH-DM评分（体重BMIs年龄、高血压、肌既HD1-CxDM控制空腹血糖、QRS时限、MI和CABG）风险评分已被开发出来。480风险评分每增加1个单位，5年内HF风险就会增加24%o此外，基于生物标志物的风险评分包括hs-cTnT6ng/1.NT-proBNP125pg/m1hs-CRP3mg/1以及ECG显示的左剪巴厚（

2、每个异常参数得一分）在预测DM患者5年和10年HF风险方面表现出良好的辨别力和校准能力。评分3的患者5年HF风险最高。481EScHF协会审查了进一步生物标志物测试的临床证据和价值，目前推荐不再进行进一步测试。482为了检测从有HF风险到发生HF的转变，推荐DM患者进行以下定期评估（图14）:1 .定期对HF症状（呼吸困难、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、夜尿、疲劳、疲倦、运动后恢复时间增加）或体征（体重增加、外周水肿、颈静脉搏动升高、啰音、推荐检查肝颈静脉反流、第三心音或心尖搏动侧向移位）。欲了解更多详情，请参阅2023年ESC急慢性HF诊断和治疗指南。445如果出现上述一种或

3、多种症状或体征，则可怀疑HFz推荐进行以下诊断测试：2 .如果可用,推荐测定利钠肽。低于以下临界值的值不太可能诊断HFz应考虑其他诊断：483-4853.BNP35pg/m1（AF时阈值:105pg/m1）o4 .NT-proBNP125pg/m1（AF时阈值：365pg/m1）o然而，肥胖患者或女性患者的利钠肽浓度可能异常低，而晚期CKDx高龄或AF患者的利钠肽浓度可能异常高。486,487尽管如此，升高的浓度支持HF的诊断，并可指导进一步的心脏检查。488DM患者（存在HF风险）T确诊的HF,根据1VEF测量定义HF表型.确定病因并开始治疗领ESC-J图14.DM患者HF的诊断流程。BNP

4、=B型钠尿肽;ECG二心电图;HF二心力衰竭;HFmrEF二射血分数轻度降低的心力衰竭；HFPEF=射血分数保留的心力衰竭；HFrEF二射血分数降氐的心力衰竭；1VEF二左心室射血分数；NT-ProBNP=N-末端B型利钠尿肽前体。5 .推荐通过ECG检测异常情况如AF、左心室肥厚征象、Q波或QRS增宽，这些都可能是HF的征兆。4896 .推荐进行超声心动图评估心脏功能，包括左室功能、心室大小、左室肥厚、局部室壁运动异常（可能提示CAD）、右心室功能、估计的肺动脉压、瓣膜功能和舒张功能障碍的标志物。如果出现其他危险因素，可考虑采用TTE来检测DM患者的HFo7 .推荐进行胸部X光检查以调查呼吸

5、困难的其他原因（例如肺部疾病）。它可以提供HF的支持证据（例如心脏扩大、肺充血、胸腔积液）。8 .推荐进行常规血液检查（包括全血细胞计数、尿素、肌酊和电解质、甲状腺和肝功能、血脂和铁状态铁蛋白和转铁蛋白饱和度）,以鉴别HF与其他疾病，获取预后信息，并指导潜在的治疗。如果怀疑其他特定诊断（例如淀粉样变性），则应考虑进行额外的诊断测试。9 .如果确诊HF,推荐进行额外的诊断测试，如2023年ESC急性和慢性HF诊断和治疗指南中总结的那样。445推荐表19.对DM患者HF筛查和诊断的推荐推荐推荐证据类别水平心力衰羯的评估如果怀疑HF.推荐检测BNPZpP1OBNP.推荐在所仃DM出一的一次临床就诊时

6、对HF症而或HF体征进行系统调查.所仃疑似心力衰竭患行的诊惭测试推一行12导联ECG-杳*JC推荐行TTE检杳推荐行胸部X光一一。推荐进行常规血液检隹以检出合并症,包括全血嬴汁数、尿索、肌肝和电解质、甲状腺功能、明顺和铁状态（铁蛋门和TSAT一HF二心力衰竭;BNP=B型钠尿肽；NT-proBNP=N-末端B型钠尿肽前体；TSAT=转铁蛋白饱和度。7.4. DM患者HF的治疗7.41. FrEF的治疗HFrEF的治疗包括治疗性生活方式改变以及药物和设备疗法,这些疗法已在RCT中得到证实，其中30-40%的患者有DMo已一致证明，对于HFrEF药物和设备的治疗效果在DM患者与非DM患者中没有差异

7、。重要的是，虽然DM患者和非DM患者的RR降低始终相似，但考虑到与DM相关的HFrEF临床绝对风险较高，DM患者的ARR通常较高，在糖尿病患者中治疗获益更大（NNT较少）。HFrEF治疗的基石是药物治疗和生活方式干预，应在考虑设备治疗之前实施。最近的2023年ESC急慢性HF诊断和治疗指南推荐开始四联疗法（ARN1/ACE-1MRAsB受体阻滞剂、SG1T2I）o445这四种基础治疗应尽早开始，因为大部分获益在开始治疗后30天内即可看到，并且添加新药物比增加现有药物类别带来更大的获益。在STRoNG-HF（在NT-proBNP测试的帮助下，快速优化HF治疗的安全性、耐受性和有效性）试验中，10

8、78例急性HF患者，其中29%在基线时有DM,被分配到高强度治疗（在出院后2周内将治疗提高到推荐剂量的100%）或接受常规治疗。490在第1、2、3和6周时，通过全面体检和NT-proBNP.钠、钾、葡萄糖、肾功能和血红蛋白的实验室检查来评估安全性和耐受性。由于组间差异大于预期，该研究提前停止。主要终点包括180天因HF再次入院或全因死亡率，在高强度组中显著降低，RR降低34%（HR0.66;95%CI,0.50-0.86）,严重不良事件的发生率相似。值得注意的是，没有针对DM患者的亚组分析。基于这些数据，早期开始循证治疗（SG1T2抑制剂、ARN1/ACE-Is、受体阻滞剂和MRA）的强化策

9、略，推荐在HF住院出院后的前6周内快速滴定至试验定义的目标剂量并密切随访，以降低再入院或死亡率。治疗开始的JI质序应基于每个患者的表型,同时考虑血压、心律和心率、肾功能和高钾血症的风险。虽然SG1T21的起始剂量与目标剂量相同，但ARNIACE-Isx受体阻滞剂和MRA应从小剂量开始，然后逐渐增加至最大耐受剂量。有关HFrEF治疗的更多详细信息，请参阅2023年ESC急慢性HF诊断和治疗指南。445以下各节介绍了DM患者的具体特征。7.4.1.1.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SG1T2I）两项ReT研究了SG1T21与安慰剂相比添加到最佳药物治疗（OMT）中对有或没有DM的HFrEF患者的

10、影响。DAPA-HF（达格歹J净和预防HF不良结局）试验，纳入了NYHAIi-IV级的患者，尽管进行了OMTf但1VEF仍40%,并且NT-proBNP升高（窦性心律600pg/m1,AF900mg/m1,或者如果他们在前12个月内因HF住院，则100pgm1)o排除了TIDM或eGFR30m1/min/1.73m2的患者。与安慰剂相比，达格列净10mgo.d.治疗可将主要复合终点(HF恶化HF住院或需要静脉注射治疗的紧诊或CV死亡的风险降低26%(HR0.74;95%C10.65-0.85)此外，达格列净降低了HFrEF患者的全因死亡率(HR0.83;95%CI,0.71-0.97)并改善了

11、症状、身体功能和生活质量。491,492观察到的所有临床获益均独立于基线DM状态和背景降糖治疗，并且在HbAIc范围内保持一致。491z493EMPEROR-Reduced(慢性HFrEF患者的恩格列净结局试验斌验,评估了恩格列净与安慰剂，包括有或没有DM的HFrEF患者，NYHA为II-IV级，尽管进行了OMTz1VEF仍40%,eGFR20m1/min/1.73m2,且NT-proBNP升高:EF30%或EF40%且12个月内因HF住院:NT-proBNP600pg/m1;EF31-35%:NT-proBNP1000pg/m1;EF36-40%:NT-proBNP2500pg/m1)o与安

12、慰剂相比，恩格列净10mgo.d.将主要复合终点(CV死亡或HF住院)风险降低了25%(HR0.75;95%CIz0.65-0.86)。494无论基线时有或没有DM的患者，这种效果都是一致的。495恩格列净治疗改善了生活质量。496DAPA-HF和EMPEROR-Reduced试验的荟萃分析显示，SG1T2I治疗可一致降低HF住院或CV死亡、CV死亡、和全因死亡率,试验之间没有显著异质性。497SG1T-1/2双重抑制剂索格列净治疗在最近因HF恶化而住院的T2DM患者中进行了研究,无论其1VEF如何。(SO1O1ST-WHF索格列净对T2DM患者HF恶化后CV事件的影响试验）。排除eGFR30

13、m1/min/1.73m2的患者。与安慰剂相比，索格列净的主要复合终点（CV死亡、HF住院或HF紧急就诊）的相对风险显著降低了33%（HR0.67;95%CIz0.52-0.85）o在整个1VEF范围内,治疗效果是一致的。189因此，对于HFrEF和DM患者，除了OMT（联合ARNI/ACE-I.受体阻滞剂和MRA）外，还推荐使用SG1T抑制剂达格列净、恩格列净和索格列净，以降低CV死亡和HF住院率。3项研究调查了因急性HF住院的患者是否可以安全地开始使用sg1t2ioEmpa-Response-Ahf（恩格列净治疗急性失代偿性HF患者对临床结局的影响）试验，将80例伴有（约1/3）和不伴有D

14、M的急性HF患者随机分配至恩格列净组或安慰剂组，为期30天。498与安慰齐IJ相比，恩格列净治疗不会影响视觉模拟量表的呼吸困难、利尿反应、NT-proBNP水平或住院时间，但是安全的,可以增加尿量，并降低HF恶化、再次住院或60天心衰或死亡的复合终点。在上述So1oist-WHF试验中,1222例T2DM患者接受了索格列净或安慰剂治疗，中位随访时间为9个月（试验提前停止）。189与安慰剂相比,在出院前或出院后不久开始使用索格列净治疗，CV死亡、HF住院以及因HF而急诊的人数显著降低，并且急性肾损伤的发生率没有增加。EMPU1SE（一项测试恩格列净对因急性HF住院患者影响的研究）试验，将530例

15、主要诊断为急性新发性HF或失代偿性HF的DM住院患者随机分组，在临床稳定时无论1VEF如何，接受恩格列净或安慰剂治疗。与安慰剂相比，接受恩格列净治疗的患者，更多有临床获益（胜率136;95%CIz1.09-1.68）。这种效果在急性新发HF和失代偿的慢性HF中是一致的，并且无论1VEF如何或是否存在DM都可以观察到。499在这些试验中，很少有正常血糖性DM酮症酸中毒的报道；尽管如此,在这种情况下用SG1T2I治疗DM患者的医生，应该意识到这种罕见但潜在的严重并发症。值得注意的是,误解eGFR的变化可能导致不适当地停用改善疾病的药物，应该避免。7.4.1.20. ARN1和ACE1ARNI沙库巴

16、曲/缀沙坦在降低有或没有DM的HFrEF患者的CV死亡和HF住院方面，表现出优于依那普利的疗效。471患者在2-4周内将沙库巴曲/缴沙坦剂量上调至200mgbido471沙库巴曲/缴沙坦相对于依那普利的有益作用对于有和没有DM的患者以及整个HbA1C基线谱而言是一致的。ACE-Is是第一类被证明可以降低HFrEF患者死亡率和发病率并改善症状的药物。500对于有和没有DM的患者，疗效没有差异。501-503由于RAS抑制剂会增加高钾血症的风险，并可能急性损害肾功能，因此建议常规监测血清肌酊和钾水平。504,505然而，误解eGFR的变化常常会导致缓解疾病药物的不当停药，应该避免。504-5067.4.1.21. 皮质激素受体拮抗剂（MRA）类固醇MRA螺内酯或依普