GW-ICC2023妊娠期高血压治疗强调早期筛查、轻度时启动药物治疗、全程管理.docx

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1、GW-ICC2023妊娠期高血压治疗强调早期筛查、轻度时启动药物治疗.全程管理妊娠期高血压疾病(HDP)是美国和全世界孕产妇发病和死亡的主要原因之-OHDP影响了5%10%的孕期女性,我国发病率9.4%,国外7%12%,HDP发病率继续增加，由于首次怀孕年龄增大,以及肥胖和其他心脏代谢危险因素的发病率增加所致，常见严重危害母婴健康的妊娠合并症，居孕妇死亡原因的第二位胎儿及新生儿发病与致残的主要原因。孕妇可发生脑血管意外、多器官功能衰竭及DIC等并发症，母亲的长期不良健康结局，包括高血压、卒中、冠状动脉疾病、心律失常和慢性肾病。2023年9月710日，第34届长城心脏病学大会高血压药物治疗论坛召

2、开期间，山东大学齐鲁医院卜培莉教授受邀进行主题讲座，分享妊娠高血压的诊治和管理，为妊娠高血压的诊治和管理提供更有效的方法和策略。1、妊娠期高血压的非药物治疗所有患妊娠期高血压疾病的孕妇均应进行非药物治疗。患妊娠期高血压疾病的孕妇应情绪放松，保障休息和睡眠时间，但不建议绝对卧床，可以适当运动。注意营养丰富均衡，应该适度限盐，推荐每日食盐摄入量控制在6g。对于全身水肿者应当限盐。体重指数的增长应保持在孕期推荐的合理范围，对于诊断为子痫前期的孕妇建议产科住院治疗。2、启动降压药物时机及目标(1)无靶器官损害的孕妇：血压14090mmHg生活方式干预同时，建议启动药物治疗，治疗过程中严密监测血压。(2

3、)有靶器官损害的孕妇：收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg生活方式干预同时启动药物治疗，治疗过程中严密监测血压及靶器官损害情况。(3)对于血压160/110mmHg的孕妇,属于急症，应收住院；紧急给予降压治疗，必要时启动静脉降压药物。每15-30min监测血压直至降至160/110mmHgz并严密监测孕妇临床症状及体征，监测血常规、肝功能、肾功能。(4)评估胎儿情况，由产科医生评估终止妊娠时机。(5)建议无危险因素的妊娠期高血压疾病孕妇将血压控制在140/90mmHg以下。(6洽并靶器官损害的妊娠期高血压疾病孕妇招血压控制在135/85mmHgo(7)为保证子宫胎盘血流灌注，孕妇血压不

4、可低于130/80mmHgo3、孕期轻度慢性高血压到底该不该治疗？CHAP研究(1)该研究是一项开放标签、多中心、随机化的临床试验,招募了患有轻度慢性高血压的孕龄不足23周的单胎妊娠的孕妇，随机分成两组,接受推荐孕期使用的降压药物（积极治疗组）或除非重度高血压（收缩压160mmHg或舒张压1O5mmHg）否则不使用降压药物（对照组）。主要终点是具有严重特征的先兆子痫、妊娠不足35周的具有医学指征的早产、胎盘早剥或胎儿/新生儿死亡的复合结局。安全性终点是低出生体重（体重低于胎龄的第10个百分位）。次要终点包括严重的新生儿或母体并发症、子痫前期和早产。（2）对于患有轻度慢性高血压的孕妇，与非严重高

5、血压则不干预的策略相比，将血压控制在140/90mmHg以下的治疗措施与更好的妊娠结局相关，发生早产.胎盘早剥、死胎、低体重儿.母亲大出血等情况概率明显降低，且不增加低出生体重儿的风险。TreatmentforMi1dChronicHypertensionduringPregnancyA1anT.Tita,MD.,PhD.JefFM.Szychowski,Ph.D.,KimBoggess,M.D.1orraineDugoff,M.D.,eta1.fortheChronicHypertensionandPregnancy（CHAP）Tria1Consortium*Apri12,2023DOI:1

6、0.1056NEJMoa2201295SubgroupNo.ofPatients(%)RiskRatio(95%C1)Overa112325(1)012(873-0.92)ChronicKyperterHionNeWfydgnoscd500(22)1.00(0.76-131)Diagnosed,receivingmedicationB09(S6)0.73(0.6S-0.S6)Diagnosed,notreceivingmedMionS16(22)一OSS(0.71-1.10)RMeore(hncgroupNorvHiSPaniCWhite648(2S)076(OSS-OW)NoCVHiSPIn

7、1CBbck1106(48)-018(0.75-1.03)Hispanic474(20)O-S1(0.64-1.02)Other97(4)060(0.35-1.03)DiabctetMbasctncYes1(16)-0.75(0.59-0.94)No)964(S4)04(0.73-0.95)Gesutiom1ageXSeiine14wk1385(M)04(072-0.M)Bodymassindexatenro1ment$33(2S)069(063-0.90)30to409(42)0.78(0.65-0.93)240S02()5)0.98(0.81-1.19)0*40：810UActiveTre

8、atmentBetterContro1TreatmentBetter4.妊娠期高血压降压药物的选择建议应用的药物：目前公认的妊娠期较为安全的常用口服降压药包括拉贝洛尔.硝苯地平.甲基多巴。(1)拉贝洛尔：aB肾上腺素能受体阻滞剂，可用于各个阶段。在口服的情况下拉贝洛尔拮抗受体与受体的比是3:1o建议作为优选降压药物用法:100-200mg,23次/最大使用剂量2400mgdo(2)硝苯地平：二氢哦陡类钙离子通道阻滞剂，剂型包括硝苯地平片、硝苯地平缓释片。缓释片可用于各个阶段，尤其是妊娠中晚期重度高血压，短效起效快，降压幅度大，不良反应包括心跳加快、头痛等。可用于住院妊娠期高血压疾病血压严重升高

9、时紧急降压，不推荐作为常规降压治疗，尼卡地平治疗重度妊娠期高血压疾病的疗效确切。(3)甲基多巴：安全性来自出生后7年多的随访数据。但甲基多巴降压疗效较其他降压药物弱，且有抑郁及头晕等不良反应。因而一般不建议首选。推荐的起始剂量250mg,23次/d,最大剂量3000mg/d(分24次/d)口服，也是惟一长期随访至儿童期，并证明是安全的药物。5.妊娠期高血压慎用的药物(1)利尿剂：理论上利尿剂可能引起有效循环血量减少，因而导致胎儿生长受限和羊水减少。目前关于利尿剂对预防子痫前期及其并发症的影响尚有争议，因此不推荐使用。子痫前期患者也不主张常规应用利尿剂,在孕妇出现全身水肿、肺水肿时，可根据情况酌

10、情使用小剂量襟利尿剂。(2)阿替洛尔：选择性3受体阻滞剂。研究证实其可能影响胎儿血流动力学，引起胎儿宫内生长受限，因此不推荐使用。6、妊娠期高血压禁用的药物(I)ACEI/ARB类药物。既往大量研究表明孕早期使用ACEI/ARB类药物会造成胎儿心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂，孕中晚期使用ACEI/ARB类药物可引起胎盘血流灌注下降、羊水过少、胎儿宫内生长受限、肾功能衰竭、低出生体重儿、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。因此备孕期、孕期及妊娠期各阶段禁用ACEI/ARB类药物。(2)其他降压药建议：其他降压药如钙离子通道阻滞剂(氨氯地平、非洛地平、贝尼地平、维拉帕米等)、谩体阻滞剂等，暂无大

11、型临床研究报道，不推荐使用。7、妊娠期高血压静脉降压药物的选择(1)妊娠合并重度高血压或子痫前期孕妇需用静脉药物时，可用拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、酚妥拉明、硝普钠。(2)拉贝洛尔注射液：静脉注射：25-50mg溶于20m110%葡萄糖注射液，5-10min缓慢静脉推注，15min后可重复给药，应用总量不应超过200mgo静脉滴注：10Omg加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释至250m1,滴速14mg/min,根据血压调节(3)乌拉地尔注射液：静脉注射：1050mg5min缓慢静脉推注,5min后可重复给药。静脉滴注：250mg溶于5%或10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液,以

12、2mg/min静脉滴注，依据血维持给药速率9mgho(4)尼卡地平注射液：以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后，以每分钟0.5gkg静脉滴注，可逐增剂量到每分钟10gkgo(5)酚妥拉明注射液：1020mg溶于5%葡萄糖注射液100250m1,10gmin静脉滴注。(6)硝普钠注射液：在其他降压药物无效或孕妇出现高血压危象时可使用，使用时间不大于4h。&合并特殊情况的静脉用药(1收缩压160mmHg/舒张压110mmHg为重度妊娠期高血压,按急症的处理原则降压。(2)密切监测孕妇及胎儿情况，建议到产科积极治疗，必要时终止妊娠。(3)合并急性心功能不全和ACS的孕妇：可静脉滴注硝酸甘油

13、。(4)子痫前期和重度高血压/高血压合并神经系统症状：建议静脉应用硫酸镁用法：25%硫酸镁20m15%葡萄糖、250m1ivdropbid,最大量：20g24ho同时做好血压、呼吸、膝反射、尿量的监测。(5)禁忌或停用：尿量600m124小时，或25m1/h,膝反射消失,呼吸16次/分。9、妊娠期子痫前期的预防子痫前期发生风险升高的孕妇：(1)风险升高包括：首次妊娠年龄40、与前次妊娠间隔10年、体重指数35kgm2x子痫前期家族史、多胎妊娠、先前妊娠有高血压、CKD.自身免疫，麻病、糖尿病、慢性高血压,高凝状况、自身免疫性疾病病史等。(2)阿司匹林(75-162mg天)，对具备1项及以上的子

14、痫前期危险因素的孕妇，建议从妊娠1216周(不超过20周)起服用小剂量的阿司匹林(75150mg/d),至少至28周。(3)口服补充钙(1.5-2g/天，如果饮食摄入量低)。10.妊娠期高血压终止妊娠的时机子痫前期的孕妇在孕37周及以后或合并以下情况之一时建议即刻产科就诊住院治疗，经由产科医生评估确认终止妊娠的时机。应用3种降压药仍反复发作的严重高血压，进行性的血小板减少，进行性的肾功能异常，或肝酶指标异常，肺水肿，异常的神经系统体征(如反复出现的视觉障碍、抽搐胎儿状态不稳定，对孕期34周妊娠期高血压疾病孕妇，权衡继续妊娠与孕妇疾病进展的相对获益和风险，建议参考上述合并情况，产科就诊评估，适时

15、终止妊娠。11、产后及哺乳期管理(1)妊娠期高血压疾病的产妇产后需监测血压，并至少监测42do(2)子痫前期需警惕产后子痫，应严密监测血压至少3d,并延续产前的降压治疗。(3)3个月建议回访测量血压、复查尿常规等，如仍异常，重新评估血压。(4)妊娠期高血压产后哺孚阊降血压药物使用推荐。(5)除甲基多巴外，可继续应用妊娠期服用的降压药；如果在孕期服用甲基多巴治疗慢性。(6)高血压，应在分娩后2内停用并换用其他降压药物。(7)尽量避免使用利尿剂或ARBo(8)如果单药控制不理想可硝苯地平(或氨氯地平)联合拉贝洛尔,若两药控制仍不理想或对其中一种药物不耐受可联合依那普利或卡托普利。小结妊娠期高血压(HDP)仍然是全球范围内导致孕产妇和胎儿发病和死亡的主要原因之一。在孕前和孕期，女性高血压患者需要接受全面、综合的评估，以确保孕妇的血压管理问题得到妥善处理。在处理高血压问题时，我们应遵循一些重要原则：早期筛查、定期