重点人群新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书.docx

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1、重点人群新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书2020年12月19日,国务院联防联控机制在新闻发布会上发布，随着冬春季来临,新冠疫情防控形势更加严峻，在总结前期新型冠状病毒疫苗（以下简称新冠疫苗）紧急使用阶段的经验基础上，在冬春季到来之际，对部分重点人群开展新冠疫苗接种工作。本次接种的疫苗，是经层层严格论证、审评，国家药品监督管理部门依法授权累急使用的新冠灭活疫苗。【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒感染引起,经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。目前疫情己蔓延至全球，对全球

2、公众健康构成严重威胁【疫苗】（具体信息详见本次接种疫苗的说明书）：【作用】：用于预防新冠病毒引起的疾病。【接种对象及剂次】：18-59岁新冠病毒易越人样。共接种2齐IJ,两剂间隔14-28天。【接种剂量及途径】上臂三角肌肌内注射，每1次人用剂量0.5mL.。【不良反应】：常见不良反应：（1）一般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛，触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2-3天内自行消失；（2）接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。罕见不良反应：（1）接种部位出现严重红肿；（2）重度发热反应。极罕见不良反应：（1）局部无菌性化胀（2）过敏性皮疹；（3）过敏性紫瘢；（4）过敏性休

3、克。【禁忌】：（1）已知对本疫苗所含任何成分，包括辅料过着;或以前接种本控苗出现过玻者；（2）发热、各种象性疾病、严重慢性疾病或慢性疾病急性发作期；（3）怀孕期妇女；（4）患末控制的癫箱和其他进行性神经系统疾病着；（5）本次接种使用疫苗的说明书提及的其他接种禁思。【注意事项】：（1）接种医生询问您健康状况时，请如实告知相关信息，便于接种医生判断您是否适合接种；（2）超出本次重点人群接种疫苗紧急使用授权的年龄段的人群，如年龄18岁或260岁，暂不接种；（3）不建议新冠肺炎康复者或无症状感染者接种新冠疫苗；（4）接种木疫苗后，受种者应在接种现场留观30分钟，出现不适，及时告知接种医师；（5）本次接

4、种使用疫苗的说明书提及的其他注意事项。【健康状况询问与接种禁忌核查表】：以下问题可帮助确定受种者本次是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的同答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚,请要求医务人员说明。（请在方框内打“ J”，选“是”请在备注中注明。）健康状况是或否1.新冠肺炎康复者或无症状感染者。是口否口2.近儿天是否有发热等症状？是口否口3.是否对药物、食物、疫苗等过敏？是口否口4.是否曾经在接种疫苗后出现过严重不良反应？是口否口5.是否有癫痛、或者有脑病或其他神经系统疾病？是口否口6.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？是口否口7.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿痛药物，或进行过放射性治疗？是口否口8.近1个月是否注射过免疫球蛋白？是口否口9.是否怀孕（仪需询问育龄妇女）是口否口10.有降瑞、肺部疾病、心胜疾病、督脏疾病、代谢性恢病（如糖尿病）或是口否口血液系统疾病吗？是口否口1L其他需要说明的情况是口否口医学建议：L建议接种口；2.推迟接种 :3.不宜接种 口。对于不宜接种者，具体建议:医疗卫生人员（签名）:H期2 年月H本人已接受健康询问，同意医学建议。受种者/监护人（签名）：日期2 年一月日注射时间j 年 月 日离院时间;年 月 日