领购申请表.docx

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1、领购申请表项目名称：项目编号：响应单位全称（公章）：现委托（被授权人的姓名）参与常州金诚招投标有限公司该项目的竞争性磋商文件领购工作。项目过程中答疑补充等相关文件都须供应商在相关网站上下载，本单位会及时关注相关网站，以防遗漏，并承诺不以此为理由提出质疑。法人代表人（签字或盖章）：被授权人姓名：联系电话：第二代身份证号码：接收竞争性磋商文件指定电子邮箱：注：本表以上内容填写均需打印，以下内容需由被授权人本人在代理机构领购时现场填写或被授权人填写，扫描件发送指定邮箱。领购时间：年月日时分被授权人签字:*注：供应商应完整填写表格，并对内容的真实性和有效性负全部责任。疫情期间参与政府采购活动开评标人员

2、健康信息登记表姓名身份证号码单位名称单位地址个人住址单位电话个人手机人员身份口采购人代表口供应商代表评标专家参加：口开标口评标项目名称个人健康情况有无发热、乏力、干咳、气促情况有口无近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？口否口是，到达时间为：近14天内是否离开过常州？口否口是离开常州往返常日期途径（换乘）途径日期近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？否是，接触时间为：本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）日期：存在瞒报或审查不严的企业，一经发现将严肃处理，在诚信体系中予以记录，并报有关部门依法追究责任。