认定工伤决定书（参考）.docx

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附件1编号:认定工伤决定书（参考）申请人：申请时间：受伤或患职业病人员姓名：性别：身份证号码：参保类型：单险种参加工伤保险类别：（实习生、见习人员、超龄从业人员）参保单位：年月一日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：（包括事故时间、地点、受伤害经过和核实情况、诊断时间、受伤害部位或职业病名称、医疗救治的基本情况和诊断结论等情况）。受到的事故伤害（或患职业病），参照工伤保险条例第条第款之规定，属于工伤认定范围，现认定为工伤（或视同）。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起日内申请行政复议，或者于一个月内向人民法院提出行政诉讼。（工伤认定专用章）年月日注：本通知一式四份，社会保险行政部门、工伤职工或者其近亲属、参保单位、社会保险经办机构各留一份。